全身抗菌薬の上乗せ、どれだけ効くか

①「効く」と「どれだけ効く」は違う

SRPに抗菌薬を足すべきか。足すならどの薬か。この問いに関する報告は膨大にありますが、結論は割れています。理由ははっきりしていて、抗菌薬の種類・用量・投与期間・併用する機械的治療・対象患者・アウトカムの選び方が、研究ごとにばらばらだからです。

そこでHaffajeeらは、アウトカムを「臨床的付着レベル（AL）の変化」1つに絞り、その群間差だけを集めてメタアナリシスを行いました。効くか効かないかではなく、「どれだけ効くのか」を数字で出すための設計です。

②526本から29研究、27比較でメタアナリシス

• PubMed（1966年〜2002年5月）＋ J Clin Periodontol・J Periodontol・J Periodontal Research のハンドサーチ
• 採用：1か月以上・対照群をもつRCT、準実験研究、コホート研究。侵襲性／慢性／再発性歯周炎、歯周膿瘍が対象
• 除外：低用量ドキシサイクリン、局所＋全身抗菌薬の併用、対照群にも全身抗菌薬が入っているもの、動物実験・in vitro
• 主要アウトカムは臨床的に測定された付着レベルの変化。これが無い研究は除外
• 526研究をスクリーニングし、446本が基準を満たさず、68本を全文評価。最終的に29研究36比較を採用（評価者間の一致率97.7%）
• うち27比較をメタアナリシスに使用（付着レベル変化が%でしか示されていない、SDやSEMがない、1部位のみ評価、といった研究は除外）
• 固定効果モデルとランダム効果モデルの両方で確認し、異質性はCohen’s dとHedges’s gの両方で検定

研究期間は6週間から5年、9か国で実施され、被験者は各群600名以上。26研究がRCT、3研究が準実験研究でした。

③効果はある。ただし0.386mm

全27比較（994名）を合わせた効果量は0.386mm（P<0.001）。抗菌薬群が対照群より統計学的に有意に良好で、異質性の検定はいずれも有意でなく、研究間で結果は一貫していました。

そして、患者集団で明確に割れました。

• 侵襲性歯周炎：0.718mm（10比較・231名）
• 慢性歯周炎：0.240mm（17比較・763名）

この差は統計学的に有意で、著者らは「侵襲性歯周炎の群のほうが、より大きな上乗せ効果を得ていた」と結論しています。

ポケットの深さ別でも傾向が出ました。6か月時点に最も近いデータを用いた解析で、深いポケット（6mm以上）では23比較中19（83%）で抗菌薬が対照を上回り、平均ベネフィットは0.45mm。中等度（4〜6mm）は10比較中8（80%）で0.29mm、浅い部位（4mm未満）は8比較中7（87%）で0.29mm。深い部位ほど得られるものが大きいという、直感と一致する結果です。

④どの薬を選ぶか——という問いには答えが出なかった

臨床でいちばん知りたいのは「で、どれを出せばいいのか」でしょう。ところがここは、はっきりしませんでした。

抗菌薬の種類別（8種類・27比較）に分けた効果量は0.188〜0.555の範囲で、ほぼ横並び。スピラマイシンだけが0.06と低い値でした。統計学的に有意な上乗せ効果が示されたのは、テトラサイクリン（5研究・135名）とメトロニダゾール（9研究・125名）の2つだけ。ただしこれは薬の優劣ではなく、「症例数が足りて検出力があった薬だけが有意になった」と著者らは説明しています。残りの薬は研究数1〜3・被験者8〜120名にとどまり、アモキシシリン＋メトロニダゾールは境界域でした。

スピラマイシンだけは、2研究で計120名と十分な症例数がありながら効果が示されず、「上乗せ効果がない」ことを示唆できた唯一の薬です。

併用する機械的治療でも違いが出ました。SRPへの併用では明確に有意。一方、機械的治療なしの単独投与ではP=0.093、SRP＋外科への併用ではP=0.055と、いずれも境界域。ただしどの解析でも、すべての研究が抗菌薬群に有利な方向を示していました。

⑤0.386mmを、どう受け取るか

この数字の受け取り方が、この論文の本題です。

全体で0.386mm、慢性歯周炎に限れば0.240mm。プローブの読み取り精度が1mm単位であることを考えると、個々の部位で臨床的に体感できる差ではありません。一方で、侵襲性歯周炎の0.718mmは無視できない大きさですし、深いポケットに限れば0.45mmです。

そして忘れてはならないのが、抗菌薬には副作用と耐性の問題があることです。この研究でも17比較で有害事象が記録され、アモキシシリン＋メトロニダゾール投与群では被験者の39%が下痢を呈した例があります。最も多かった有害事象は下痢でした。得られる0.24mmと、これらのコストを天秤にかける必要があります。

⑥明日の臨床へ

• 全員に出す薬ではない。慢性歯周炎への一律の併用で期待できるのは0.24mm。副作用と耐性のコストに見合うかを個別に判断する
• 侵襲性歯周炎、そして深いポケットが多く残る症例では、上乗せ効果が大きい。ここが使いどころ
• 薬剤の選択は、効果量ではほとんど決まらない。アレルギー歴・併用薬・服薬コンプライアンス・副作用プロファイル・地域の耐性状況で選ぶ
• スピラマイシンは、十分な症例数で効果が示されなかった唯一の薬

⑦ここだけ、冷静に補助線

⑧今日のひとこと

抗菌薬は効く。問題は、0.24mmのために出すかどうか。効果量を知っておくと、「念のため出す」から「ここで使う」に変わります。侵襲性歯周炎と、深いポケットが多く残る症例。この2つが、数字が支持している使いどころです。