縁上だけ徹底したら、縁下の菌はどうなるか

①縁上と縁下は、どこまで別世界なのか

プラークの形成と歯肉炎の発生が結びついていることは、確立した事実です。歯周治療後の健康維持にも、徹底したプラーク除去が欠かせない——ここまでは誰も疑いません。

問題はその先です。縁上のプラークコントロールが、歯肉縁下の細菌叢にまで影響するのか。報告は割れていました。質的にも量的にも著明な変化を誘導すると示した研究がある一方で、深いポケット（6mm以上）の患者ではその結果を確認できなかった研究も複数あったのです。

もう一つ厄介な論点がありました。縁下のデブライドメントを行うと、歯肉が退縮してポケットが浅くなる。すると縁下の細菌叢の変化は、「治療そのものの効果」ではなく「ポケットが浅くなって、縁上の環境に近づいた結果」かもしれない。つまり縁上環境そのものは、縁下の菌に何の影響も与えていないのではないかという反論です。

そこで著者らは、縁下には一切触れないという設計を選びました。仮説は「縁上のプラークコントロールは、骨縁上ポケットでは進行した軟組織の収縮を起こしうるが、骨縁下ポケットや根分岐部ではプロービングデプスの有意な変化は起こらないだろう」。

②30週間、縁下には一切触れなかった

対象は中等度〜重度の歯周炎で紹介されてきた12名（男性5名・女性7名／44〜69歳・平均55歳）。過去12か月間まったく歯周治療（口腔衛生指導を含む）を受けておらず、直近3か月間は抗生物質も使っていない——手つかずの状態です。

各人につきプロービングデプス5mm以上の部位を6〜8か所選び、そのうち1〜3か所が骨縁上ポケット、1〜3か所が骨縁下ポケット、1〜3か所が根分岐部（Hamp度II）となるよう配分しました。1部位につき4面でプラーク・歯肉炎・ポケット深さ・アタッチメントレベルを記録し、すべて1名の検者が測定しています。

細菌サンプルの採り方も丁寧です。縁上のプラークと歯石をスケーラーと綿球で除去し、歯面を乾燥させてから、滅菌ペーパーポイント2本をポケットへ挿入して30秒静置。嫌気的に調製した輸送培地に入れ、当日中に処理して総菌数と黒色色素産生菌（P. gingivalis）を培養で同定しました。

そして介入です。ケースプレゼンテーションを行い、徹底した歯肉縁上スケーリングを実施。歯ブラシと歯磨剤によるバス法を実演し、歯間ブラシとトゥースピックの使い方も指導。続く30週間、週に2〜3回のプロフェッショナル歯面清掃を行いました。毎回、歯科衛生士が担当し、所要時間は約15分。頬側・舌側は回転式ラバーカップ、歯間は歯間ブラシで、研磨ペーストを使って清掃しています。

この30週間、歯肉縁下の器具操作は行われていません。

③結果：縁下の菌は、確かに減った

まず全体の変化です。プラークのある歯面の割合は78%から、期間中を通じて約20%前後で推移。歯肉炎（プロービング時出血）のあった歯面は63%からスタートし、口腔衛生と歯肉の状態は有意に改善（p<0.001）しました。

30週の時点で、全部位の71%が3mm以下の浅いポケットになり、27%が4〜6mm、7mm以上の深いポケットの頻度は2%で変わりませんでした。

選択した部位に絞ると、ベースラインでは全部位が軽いプロービングで出血していたのに対し、30週では骨縁上20%・骨縁下35%・根分岐部32%まで減少（p<0.001）。プラークが目に見える部位も、20%未満まで落ちています。

そして核心の細菌データです。5mm以上のポケットで総菌数（×10⁵）が有意に減少（p<0.01）。この減少は深いポケットでも浅いポケットでも、そしてポケットが浅くならなかった部位でも起きていました。P. gingivalis の割合も、すべての部位で著明に減少。

5〜6mmのポケットに限って見ると、総菌数は12.3から2.8へ、P. gingivalis の割合は18.8%から4.8%へ、いずれも有意に減少（p<0.05）しました。

著者らはこの点を強調します。「この減少は、ポケット深さの減少が起こらなかった部位でも観察された」——つまり「ポケットが浅くなったから菌が減った」という説明では足りない。縁上の環境そのものが、縁下の細菌叢に影響していたということです。

④ただし、部位のタイプで結末が違った

臨床的な改善の中身を見ると、3つの部位はきれいに分かれます。

骨縁上ポケット（25部位）では、平均ポケット深さも平均アタッチメントレベルも有意に改善（p<0.001）。ただしその主因は歯肉退縮でした。25部位中19部位で1mm以上の退縮が起き、8部位では2mm以上。1mm以上のアタッチメント獲得があったのは13部位で、1mmを超える獲得は4部位のみです。

根分岐部（22部位）では、平均ポケット深さが有意に減少（p<0.003）した一方、平均アタッチメントレベルには有意な変化なし。歯肉退縮は有意に増加していました。ここでもポケットが浅くなった主因は退縮です。

骨縁下ポケット（20部位）では、平均ポケット深さにも平均アタッチメントレベルにも有意な変化がありませんでした。1mmを超えるポケットの減少を示した部位はゼロ。著者らの仮説どおりの結果です。

そして安全性についての記述も見逃せません。治療開始後10〜20週のあいだに、4名の患者さんが疼痛と腫脹を訴えました。いずれも6〜8mmのポケットで、排膿を伴う急性病変（歯周膿瘍）。これらの部位には縁下デブライドメントとルートプレーニングを行い、研究から除外しています。著者らは「およそ1100部位のうち4部位で起きた」＝発生率は低いと補足しつつ、「改善した自己清掃プログラムの開始後に、こうした合併症が起こりうることは注意すべきだ」と明記しました。

⑤明日の臨床へ

1つ目。「縁上だけでは意味がない」は言いすぎ。 縁下に触れずに、総菌数もP. gingivalis も有意に減りました。SRPの前段階で行う縁上のクリーニングと指導は、それ自体が縁下の環境を動かしている——患者さんへの説明としても、術者の納得としても使える事実です。

2つ目。それでも骨縁下ポケットは、縁上では動かない。 1mmを超えるポケット減少がゼロという結果は明快です。骨縁下欠損に対しては、縁下の処置を計画に入れる必要がある。「もう少し磨いてもらってから」と先延ばしする理由にはなりません。

3つ目。浅くなったポケットの中身を見る。 骨縁上でも根分岐部でも、ポケットが浅くなった主因は歯肉退縮でした。数字が良くなったからといって、付着が戻ったわけではない。再評価でポケットが浅くなっていたら、退縮の量も一緒に記録しておくと、後で誤解しません。

4つ目。深い部位を放置したままの縁上強化には、膿瘍のリスクがある。 12名中4名という数字は、部位あたりでは0.4%ほどでも、患者単位では3人に1人です。深いポケットを残したまま縁上だけ強化する期間が長引くなら、痛みや腫れが出たらすぐ連絡するよう伝えておくのが安全です。