SRPに全身抗菌薬を足すと、何ミリ得をするのか

①「抗生剤も、出しておきますか」

歯周基本治療の説明が終わったあと、患者さんや衛生士さんから、あるいは自分自身の頭の中から、この問いが出てきます。深いポケットが何本も残っている。SRPだけで足りるのか、それとも薬の力も借りるべきか。

教科書には「補助的に有効な場合がある」と書いてあります。ですが「何ミリ得をするのか」を、数字で言えるでしょうか。

2002年、ヨーロッパ歯周病学会の第4回ワークショップに向けて、Herreraらがこの問いにシステマティックレビューで答えました。彼らが集めたのは158本。そこから条件を満たした25本を選び、薬剤ごと・ポケットの深さごとに数字を積み上げています。

②なぜ「効く／効かない」が割れてきたのか

SRPは非外科治療の土台です。ですが著者らは冒頭でこう書いています。この治療の結果はしばしば予測がつかず、多くの要因に左右される——と。

プラークバイオフィルムのなかには、器具の届かない深部や根分岐部に潜むもの、さらに組織の内部に侵入する菌種がいます。機械的な清掃だけでは取りきれない相手がいる。だから「薬で叩く」という発想が出てくるわけです。

一方で、抗菌薬には耐性菌・副作用・服薬コンプライアンスというコストが必ずついてきます。効果が「あるかもしれない」程度なら、割に合いません。だから効果の大きさを、ミリ単位で知る必要があるのです。

③25本を、薬剤別・深さ別に積み上げる

組み入れの条件はこうです。①全身的に健康な慢性歯周炎（CP）または侵襲性歯周炎（AgP）の患者、②SRP＋全身抗菌薬 対 SRP単独（またはプラセボ併用）の比較、③追跡6か月以上、④主要評価項目は臨床的アタッチメントレベル（CAL）の変化とポケット深さ（PPD）の変化。

MEDLINE・EMBASE・コクランに加え、主要誌のハンドサーチも行い、158本から25本が残りました。統合できたのは、平均差と標準誤差が揃っていたものだけです。

④数字は「深いポケットだけ」を指していた

この図の右端が、この論文のいちばん誠実なところです。浅い・中等度のポケットでは、薬を足しても数字が動かない。動くのは深いところだけでした。

さらに、全ポケットをならして見たときの上乗せは、CALで0.04〜0.3mm、深いポケットのPPDで0.05〜0.6mm。25本のうち多くが「test群のほうがよい」方向を向いてはいましたが、その幅は決して大きくありません。

⑤なぜ深いところでだけ効くのか

理屈は素直です。器具が届かない場所ほど、薬の出番が残るから。

浅いポケットは、SRPだけでほぼ取りきれます。取りきれているところに薬を足しても、上乗せの余地がない。一方、6mmを超えるポケットや根分岐部では、器具の到達性が落ち、バイオフィルムと組織内侵入菌が残ります。ここに全身投与された薬が歯肉溝滲出液を介して届く——これが上乗せの正体です。

著者らが結論で挙げた「より恩恵を受けやすい患者像」も、この理屈と一致します。深いポケットを持つ人、進行中／活動性の病変を持つ人、特定の細菌プロファイルを持つ人です。

⑥明日の臨床へ

この論文を臨床の言葉に直すと、こうなります。

順番も大切です。抗菌薬はSRPの代わりではなく、SRPの後押し。バイオフィルムを壊さずに薬だけ投じても、薬は届きません。まず徹底した機械的清掃、それでも残る深部に対して、期間を区切って併用する——これが25本の数字から読み取れる使い方です。

⑦ここだけ、冷静に補助線

⑧今日のひとこと

抗菌薬は、SRPの成績を底上げする万能薬ではありませんでした。深いポケットという限られた戦場でだけ、コンマ数ミリの援護をしてくれる存在です。

「出すか出さないか」で迷ったときは、まずポケットの深さを見る。この論文は、そういう順番を教えてくれます。