根管の見逃しと根尖病変の関係は？——ブラジルのCBCT 807件・根管治療歯2294本の横断研究で、見逃した根管が1つ以上ある歯の98％（274/281本）、全根管が処置された歯の86％（1736/2013本）に根尖病変。オッズ比6.25、割合どうしの比（有病率比）は約1.13（筆者の計算）。関連であって因果ではない（Costa 2019）

①根管の見逃しと根尖病変、どれくらい関係する？

再根管治療で髄室を開けたら、手つかずの根管が出てきた。上顎大臼歯のMB2で、多くの先生が経験している場面だと思います。では、見逃した根管がある歯には、実際どれくらいの割合で根尖病変があるのでしょうか。

ブラジルのCostaらは、CBCTに写った根管治療歯を数千本単位で読み、見逃した根管と根尖病変の関係を調べました（International Endodontic Journal 2019）。

②なぜ見逃した根管を調べたのか

著者らによると、根尖性歯周炎は根管系の細菌感染で起こり、維持される病気です。根管治療をした歯の病変（治療後の根尖性歯周炎）には、残った感染や新たな感染が関わることが多いとされます。

根管治療歯の病変の危険因子としては、治療の質がよく調べられてきました。一方で、根管の見逃しは、これまでの多くの研究で評価されていなかったと著者らは書いています。見逃した根管は、感染していれば細菌が残る場所に、感染していなくても再感染しやすい場所になりうる、というのが著者らの考えです。

また、従来の調査の多くはデンタルX線写真によるもので、2次元の画像では見逃した根管が写らないことがあります。そこで3次元で見られるCBCTを使い、見逃した根管がある歯で病変がどれくらいあるかを調べたのが、この研究です。

③どんな研究か

リオデジャネイロの放射線診療所で、2015年1〜4月に撮ったCBCT 1543件から、根管治療歯を1本以上含む807件（上顎400件・下顎407件、764人・男性279人・女性485人・平均58歳）を選びました。撮影はこの研究とは関係のない理由で依頼されたもので、撮影の範囲（FOV）は6cmまで、ボクセルは0.2mmです。

対象から除いたのは、画質の悪いもの、アーチファクトのあるもの、インプラントがあるもの。歯では、金属の修復物や金属のピンがある歯、4mmを超える辺縁の骨吸収がある歯、外科的歯内療法を受けた歯、樋状根、歯根破折、穿孔、歯根の形を大きく変える外部吸収のある歯を除いています。

歯内療法の専門医2人が、すべての根管治療歯を独立して判定しました。判定の基準は次のとおりです。

・見逃した根管：根管口から根尖まで、充塡材がまったく無い根管
・根尖病変：歯槽硬線が途切れ、根尖周囲の透過像の厚さが正常な歯根膜腔の2倍以上のもの

2人は事前に100件で合わせ込みをし（一致度 κ＝0.83・1.00）、解析後の一致度は見逃した根管で0.92、根尖病変で1.00でした。意見が分かれた画像は、見直して話し合いで決めています。解析は、カイ二乗検定と、見逃しのある歯と全根管が処置された歯のオッズ比です。

④結果：見逃した根管がある歯の98％に根尖病変

807件のCBCTから、根管治療歯2294本が見つかりました。根尖病変は全体で2010本（88％）にありました。見逃した根管が1つ以上ある歯は281本（12％）です。

見逃した根管がある歯では98％（274/281本）に根尖病変があり、全根管が処置された歯の86％（1736/2013本）より有意に多い割合でした（P＜0.01）。オッズ比は6.25（95％信頼区間 2.92〜13.37）です。

どの歯で見逃しが多かったか。見逃した根管がある281本の内訳は、上顎大臼歯57％、下顎大臼歯26％、上顎小臼歯10％、下顎小臼歯6％でした。前歯は歯種ごとに3本未満です。根管ごとに見ると、上顎第一大臼歯の近心頬側根で見逃しが最も多く、最も多く見逃された根管は近心頬側の第2根管（MB2）でした。下顎の第一大臼歯と第二大臼歯では、近心舌側根管が最も多く見逃されていました。また、複数根の歯では、病変はすべて、見逃した根管のある根に見られたと書かれています。

⑤結果の読み方：オッズ比6.25と、割合どうしの比1.13

この研究で言えるのは、CBCTで見た根管治療歯のうち、見逃した根管がある歯では、根尖病変のある割合が全根管が処置された歯より高かったということです。

ここで数字の読み方に注意が要ります。オッズ比6.25は、病変がある歯と無い歯の比（オッズ）どうしの比です。見逃しがある歯は274本対7本、全根管が処置された歯は1736本対277本で、このオッズを比べると6.25になります。一方、割合どうしで比べると98％と86％で、その比（有病率比）は約1.13です（274/281÷1736/2013。本文の割合から筆者が計算）。この集団では根管治療歯の88％に病変があり、病変がこれほど多いと、オッズ比は割合の比よりずっと大きく出ます。オッズ比の6.25を、病変のできやすさの比として読むことはできません。

もう1つ、この比較は、歯の種類などをそろえた解析ではありません（原典にその記載は無い）。見逃しのある歯の多くは大臼歯で、表1では上顎大臼歯の95％（333/350本）に病変がありました。歯の種類による違いが、比較にどれだけ混ざっているかは、この論文からは分かりません。

著者らは、見逃した根管は最初からの感染を抱えていたり、新たな感染の場になったりして、病変を起こしたり保ったりしうると考察しています。ただし、これは考えられる仕組みで、この研究で確かめたものではありません。

⑥明日の臨床へ

著者らの結論は、「見逃した根管が1つ以上ある根管治療歯では、治療後の根尖性歯周炎の有病率が高かった。根管治療で根管を見逃すリスクを意識し、見つけにくい根管や余分な根管を見越して探す診断法を使うべきだ」というものです。

そのための方法として、著者らは次の点を挙げています。

・上顎大臼歯は通常4根管あると考え、MB2を探す
・十分に見える形に髄室を開け、拡大と適切な照明の下で髄床底を見る
・根管口を覆う石灰化物や削片は、超音波器具で取り除く
・CBCTはデンタルX線写真より被ばくが多いので、根管治療で日常的に撮ることは勧めない。大臼歯のように形の複雑な歯で、見逃した根管を見つけ、再根管治療や外科の判断に使う補助として有用

ここからは筆者の読みです。再根管治療で病変のある上顎大臼歯を前にしたら、まず「手つかずのMB2が残っていないか」を確かめる。この論文は、その習慣を支える数字の1つになります。ただし、見逃しを見つけて処置すれば病変が治る、というところまでは、この研究では調べていません。

⑦ここだけ補助線