急性の強い歯の痛み。「冷たいもので痛まない」は根尖性歯周炎を疑う手がかりになる？——スイスの歯科救急で、腫れや瘻孔の無い成人173人に11の質問をしてから診断すると、冷たいもので痛みが増さないと答えた83人の80％が症候性根尖性歯周炎（SAP）と診断された。質問を順にたどる決定木がSAPを拾う感度は95％・特異度は31％（1施設の前向き観察研究で、別の集団で確かめた結果は載っていない・Rechenberg 2016）

①急性の強い歯の痛み。問診で、歯髄炎か根尖性歯周炎かの見当はつく？

「昨日から歯がズキズキして眠れない」。急患の電話や受付で、こう言われることがあります。歯髄の炎症なのか、根の先の組織まで炎症が及んでいるのか。診る前の問診で、どこまで見当がつくのでしょうか。

Rechenbergらは、スイスの大学の歯科救急（著者の所属はチューリッヒ大学）を受診した成人に、診断の前に症状について11の質問をし、そのあとで付けた診断と突き合わせました（BMC Oral Health 2016）。

②なぜ症状から見分けたいのか

著者らによると、歯内の感染から起こる症状のある状態には、症候性不可逆性歯髄炎（SIP）、症候性根尖性歯周炎（SAP）、急性根尖膿瘍の3つがあります。急性根尖膿瘍は腫れという分かりやすい徴候があるので診断に迷いませんが、SIPとSAPを分けるはっきりした症状は特定されていませんでした。

見分けたい理由として、著者らは2つを挙げています。1つは、SIPは痛いだけなのに対し、SAPは感染が広がり始める段階で、全身に影響が及ぶ可能性があること。もう1つは応急処置の違いで、SIPは歯冠部の歯髄を除去すれば痛みが和らぐのに対し、SAPでは根管系全体の消毒が必要だとしています。

そこで、歯科救急を受診した成人を対象に、SIPとSAPのどちらかに結びつく症状を探し、症状にもとづく診断の手順を作ることを目的にしました。

③どんな研究か

対象。著者らの施設の歯科救急に、朝7時30分の開始から10時までに来院した患者が候補です。永久歯の歯内の感染による急性の痛みがある18歳以上の人を対象にしました。自発痛が無く、刺激で軽い不快感があるだけの人（可逆性歯髄炎を示す）は「急性」とみなさず、対象に入れていません。2013年1月からの15か月（64週）に、永久歯の強い痛みで受診した成人は368人。このうち147人が基準に合わず除かれました（ドイツ語か英語で意思疎通ができない57人、参加を断った15人、X線検査を断った・妊娠で受けられない7人、免疫抑制薬や長期の抗炎症薬の使用・過去3週間の抗菌薬の使用17人、痛みの原因の歯の治療がすでに始まっていた16人、診断がはっきり付かなかった16人、歯内の感染が原因でなかった19人）。残る221人のうち、急性根尖膿瘍と診断された48人も解析から除き、SIP 70人とSAP 103人の計173人を解析しています。

質問。診断の前に、2人の調査者のどちらかが、二択の質問11個（眠りを妨げられたか、痛みは1週間未満か、冷たいもので痛みが増すか、歯が高く感じるか、など）を順に聞き取りました。痛みの強さは、過去24時間の最も強い痛みを0（痛みなし）〜10（想像できる最悪の痛み）の数字で答えてもらっています（NRS-11）。

診断。質問のあとに、CO2スノー（炭酸ガスの雪）による冷刺激の検査、打診、動揺度、歯周ポケットの深さ、触診、発赤や瘻孔・腫れの有無、デンタルX線で診査し、反対側の健全な歯と比べました。診断名は米国歯内療法学会（AAE）の用語にもとづきますが、この研究では1本の歯に主な診断を1つだけ付けています。SIPとSAPを分けるのに使った所見（原典の表2）は、SIPは冷刺激に反応あり・根尖の透過像なし、SAPは冷刺激に反応なし・歯根膜腔の拡大ありです（歯根膜腔の拡大はSIPで、根尖の透過像はSAPで、ある場合と無い場合がある）。打診は、ほぼすべての歯が陽性だったため、区別の基準に入れていません。

解析した173人は女性70人・男性103人、平均40歳（18〜78歳）。下顎107本・上顎66本で、大臼歯130本、小臼歯33本、前歯10本でした。SAPと診断された103本のうち11本は根管充填済みの歯です。歯種の分布に、SIPとSAPの間で統計的な差は検出されていません（P＞0.05）。

解析。11項目をすべて入れた多変量ロジスティック回帰で、SAPと診断されることに対する各症状のオッズ比を求めました。あわせて、再帰分割という方法で、質問を順にたどって枝分かれしていく決定木を作っています。

④結果：冷たいもので痛みが増さないと答えた人の80％がSAPと診断された

痛みの強さ。過去24時間の最も強い痛み（0〜10）の中央値は、SIPもSAPも8でした（四分位範囲はSAP 2、SIP 1）。2つの診断の間に有意な差は検出されず（P＞0.05）、男女の間でも有意な差は検出されていません（P＞0.05）。173人のうち136人（79％）が7〜10の強い痛みを訴え、140人（81％）が受診前の24時間に鎮痛薬を使っていました。鎮痛薬の使用にも、2つの診断の間で統計的な差は認められていません。

症状の違い。著者らが、SIPとSAPで大きな違いがあったとしているのは3つです。「冷たいもので痛みが増す」はSIP 75.7％（53人）・SAP 35.9％（37人）。「痛みが始まって1週間未満」はSIP 45.7％（32人）・SAP 69.9％（72人）。「歯が高く感じる」はSIP 28.6％（20人）・SAP 48.5％（50人）でした。

多変量の解析。11項目をすべて入れたモデルで、SAPと診断されることに対するオッズ比は、「冷たいもので痛みが増す」が0.2（95％信頼区間0.1〜0.5）でした。1より小さいので、この症状があるとSIP側に傾くことを意味します。決定木に出てくるほかの3つの質問では、「噛むと痛みが増す」が2.5（1〜6.3）、「痛みが始まって1週間未満」が2.1（1〜4.4）、「歯が高く感じる」が1.9（0.9〜4.3）です（全11項目の値は図1）。11項目のモデル全体でSAPとSIPを見分ける力（AUC）は0.796（95％信頼区間0.728〜0.864）でした。

決定木。最初の分かれ目は「冷たいもので痛みが増すか」でした。増さないと答えた83人では、80％（66人）がSAPと診断されています。増すと答えた90人は、次に「歯が高く感じるか」で分かれます。高く感じる30人のうち、痛みが始まって1週間以内の18人では72％（13人）がSAP、1週間を超える12人では33％（4人）。高く感じない60人のうち、噛むと痛みが増す45人では42％（19人）、増さない15人では7％（1人）がSAPでした。この決定木がSAPを拾う感度は95％、特異度は31％、陽性的中率は67％と報告されています。

⑤結果の読み方

著者らの結論は、強い痛みのある歯でSIPとSAPを分けるうえで最も特異的な単独の症状は、冷刺激での痛みだったというものです。著者らは、冷刺激への感受性が炎症のある生活歯髄の主な指標だという所見は、過去の研究と合うとしています。

「歯が高く感じる」という訴えがSAPで多かったことについて、著者らは、炎症が根尖の歯根膜に広がり、たまった滲出液が歯を押し上げて、咬合で痛むようになるのかもしれないと説明しています。痛みの期間については、歯髄炎の歯は、救急を受診するほどの痛みになるまでに1週間より長く痛んでいたようだ、と読んでいます。どちらも著者らの解釈で、この研究で仕組みを確かめたわけではありません。

数字を読むときに押さえておきたいのは、特異度が31％だった点です。感度95％は、SAPと診断された人の95％をこの決定木が拾えたという意味ですが、特異度31％は、SIPと診断された人のうち決定木が「SAPではない」側に分けられたのが31％にとどまったという意味です。著者らも、感度の高い診断の決め方では特異度が低くなりがちだと書いています。また、各枝の「SAPの割合」は、この歯科救急を受診した173人（SAP 103人・SIP 70人）のなかでの値です。

もう1つ、SAPと診断された人の35.9％は「冷たいもので痛みが増す」と答えていました。著者らは、SIP・SAP・急性根尖膿瘍は同じ細菌感染が進んでいく段階で、段階の移り変わりははっきりしないことが多く、速く進むこともあると述べています。

⑥明日の臨床へ

著者らは、この決定木が横断研究に役立ち、臨床では時間外の電話で患者さんに助言するときの助けになりうるとしています。

ここからは筆者の読みです。急患の電話や問診票で、決定木に出てくる4つ（「冷たいもので痛みが増しますか」「歯が高く感じますか」「痛みはいつからですか」「噛むと痛みが増しますか」）を聞いておくことは、手間をかけずに取り入れられます。ただし、この決定木の特異度は31％で、SIPと診断された人を「SAPではない」側に分けられた割合が低いので、問診だけで診断を決める道具ではありません。問診は見当をつける入口で、診断は冷刺激の検査やX線で確かめる、という位置づけが妥当です。また、痛みの強さ（過去24時間の最も強い痛み・0〜10の中央値はどちらも8）と打診痛（173本中159本・92％が陽性で、2つの診断の間に違いは無かったと著者らは書いています）は、この研究ではSIPとSAPを分ける手がかりになりませんでした。「すごく痛い」「叩くと痛い」だけでは、どちらとも言えないということです。

⑦ここだけ補助線