根管治療した歯が、まだ痛い。X線は異常なし——次の一手は？

①神経を取ったのに、まだ痛い。X線は異常なし

根管治療を終えた歯が、数か月たっても鈍く痛み続ける。再根管治療をしても変わらない。X線を撮っても、根尖にも歯根にも説明のつく所見がない。患者さんは「この歯を抜いてください」と言う——。

こういう場面で、この総説はひとつの診断名を鑑別に入れてほしいと訴えます。ファントムトゥースペイン（phantom tooth pain＝PTP）。歯髄を取り除いた歯、あるいは抜いた歯があった場所に残る、脱求心性（deafferentation）による神経障害性の持続痛です。

結論を先に言います。PTPであれば、再根管治療も根尖切除も抜歯も、その部位を痛みから解放しません。それどころか、処置や外科的介入は痛みの強さを増し、三叉神経内での痛みの広がりを大きくすることがあります（原著の記述）。著者らは、この病態を「存在する、ひとつの独立した疾患」として認識することが第一歩だと書いています。

②「非定型顔面痛」という名前が、困りごとだった

顔面痛の分類は、半世紀にわたって整理がつかないままでした。広く受け入れられた分類がないため、同じ病態にいくつもの名前が付けられてきた。そのうえ「非定型顔面痛（atypical facial pain＝AFP）」のようなくずかご的（wastebasket）なカテゴリーがよく使われ、異質な顔面痛がそこにまとめて放り込まれてきた、と著者らは書きます。

名前が曖昧だと何が困るか。著者らは、信頼できる診断ができない、治療の選択が一貫しない、病因研究が進まない、と整理します。実例として、ある著者が「非定型顔面痛の患者への治療は、本質的にうつ病への治療である」と書いていることを挙げ、その結論は現代の顔面痛の診断基準より前の文献に基づいていると指摘しています。

著者らの立場ははっきりしています。臨床像と病因の均質性が高い用語（＝PTP）を使おう。そして AFP は、「歴史的関心事に格下げするのが最善かもしれない」。

③定義と、提案された7つの診断基準

PTP は、除神経された歯（多くは根管治療）に続く持続性の歯痛、または抜歯前に歯があった部位の痛みです。痛みはしばしば、脱求心性を受けた組織に隣接する顔面の構造にまで広がります。口腔顔面領域の幻の痛みでは最も多い形で、目・鼻・耳・舌の幻の痛みの報告もあります。

「歯が無くなったのに痛い」だけでなく「歯はそこにあるのに、神経だけが絶たれていて痛い」という形を取りうるのが、四肢の切断と大きく違う点です。歯は神経だけを完全に取り除いても、歯そのものは残せる数少ない構造だからです。

著者らは、1992年版の基準を改訂して次の7項目を示しました。改訂の狙いは、症候群を網羅的に記述することではなく鑑別診断を助けることにあります。

基準3と基準6は、現場で使いやすい問診の手がかりです。「夜、痛みで目が覚めますか」に「いいえ」、そして「朝起きたとき、少しの間だけ痛くない時間がありますか」に「はい」。ここからは筆者の補足ですが、この組み合わせは、炎症性の歯痛で思い浮かべる経過とは違う顔をしています。

④どれくらい起きるのか

疫学は不十分だ、と著者ら自身が断っています。診断基準がまだ改訂の途上にあり、均質な集団を定義しきれていないからです。口腔内の断端痛（intraoral stump pain）という概念が形になったのは1996年と、ごく最近のことでした。そこで、四肢の幻肢痛から分かっていることを補助線にします。

幻肢痛については、2年後に59%という報告、n=2694 の大規模調査で78%という報告もあり、切断からの時期によって大きくばらつきます。複数の研究者が、時間とともにゆるやかに減っていくことを報告しています。

では歯は——。根管治療を受けた436人を調べた単一の研究では、7%が治療後1か月を超えて痛みが続いたと答えました。そのうち直接診察できた11人中8人が PTP の基準を満たしました。この部分集団から外挿した根管治療後の PTP の発生率は 3〜6%で、男女差はありませんでした。

この図は、幻肢痛で知られている「切断前の痛みが、切断後の幻肢痛の主要なリスク因子」という所見と、歯でも一致します。ほとんどの根管治療は歯痛が先行して行われるのだから、根管治療後の幻の痛みのリスクは相対的に高いはずだ——著者らはそう推論しています。

⑤なぜ起きるのか——脱求心性という考え方

神経が傷ついた直後、軸索は発芽（sprouting）します。この新しい芽は元の神経と本質的に違い、自発的に、あるいは機械的・化学的・温度・代謝（虚血）の刺激で活動電位を出しやすい状態にあります。芽が適切な受容器につながれば電気的性質が安定し、過興奮性は収まります。ところが根管治療を受けた歯では、受容器との接触は永久に絶たれています。脱求心性が永続的な状態になる——これが PTP の土台です。

動物のデータでは、歯髄の切断は根尖の病変を作るだけでなく、他の神経損傷と同じように中枢神経系を変化させ、持続する痛みを生むことが示唆されています。この中枢の「発生源（generator）」こそ、末梢に効くはずの鎮痛手段が効かない理由を説明しうる、と著者らは述べます。ただし原著は同時に、中枢の発生源から生じた痛みを保ち続けるために、末梢の病変が必要である可能性は否定されないとも書き添えています。

もうひとつの枠組みが Melzack のニューロマトリクス理論です。私たちが感じる身体の感覚は外部の刺激が「引き金を引く」だけで、作り出しているのは脳である。だから入力が絶たれても感覚は生まれうる、という考え方です。脱求心性によって中枢への入力が失われると局所的な異常神経活動が生じ、損傷部位の近くの組織や、交感神経連鎖の内臓感覚神経、より高次の心理・神経的な過程が、長い発火を引き起こす——そう説明されます。

⑥見分ける——三叉神経痛・筋筋膜痛と何が違うか

PTP は、顎関節症（TMJ）・三叉神経痛・副鼻腔炎・合わない義歯と取り違えられやすい、と著者らは挙げます。確定診断のための検査もX線も無く、しかも歯科医師は「客観的な所見」を頼りにする訓練を受けているため、誤った方向の介入と、正しい診断までの長い遅れが生まれやすい。

⑦治療——効くと言われているもの、効かないもの

ここが、この総説のいちばん正直なところです。PTP を直接の対象とした対照臨床試験は、当時ほとんどありませんでした。そのため著者らは、三叉神経痛・帯状疱疹後神経痛など、より研究の進んだ神経障害性疼痛からの推論として治療を語ります。「PTPで試された証拠」と「他の神経障害性疼痛での証拠」は別物——この区別を持って読む必要があります。

⑧明日の臨床へ

この論文が最も力を入れて書いているのは、薬の選び方ではありません。「循環に入らないこと」です。

著者らは、PTP の患者に最もよく行われている治療はさらなる根管治療、続いて根尖切除、そして抜歯だと述べ、典型的な2つのパターンを挙げています。ひとつは、すでに脱求心性の痛みを抱えた患者（けが・病気・手術の結果）を診て、痛みの分布のなかに「怪しい」歯を見つけて治療してしまう場合。もうひとつは、通常の根管治療を適切に行ったのに痛みが残るか、むしろ術前より悪化した場合で、「追加の治療が必要」「治療した歯が違った」という前提から、根尖切除と抜歯へ進んでしまう場合です。

原著の Figure 1 は、4年間 PTP に苦しんだ22歳女性のパノラマX線写真です。すべての歯が根管治療と根尖切除を受けており、それでも撮影時に激しい痛みが続いていました。

そして、著者らが希望を託しているのは次の一点です。異常な歯痛の訴えの鑑別診断に PTP を入れる臨床家が増えれば、この2つのシナリオに巻き込まれる患者は減る。診断名を知っているかどうかが、そのまま次の一手を止められるかどうかに効いてくるということです。

⑨ここだけ、冷静に補助線