X線ではきれいに治っているのに、まだ痛い——根管治療後にその歯の痛みが残る人は12%。危険因子は「治療前」に揃っていた（2005年）

①「X線はきれいなんですが、まだ痛いんです」

根管治療から1年。デンタルを撮ると、根尖部の透過像は消え、歯根膜腔もきれいに見える。臨床的にも腫れや瘻孔はない。教科書どおりの成功です。それなのに患者さんは「まだ重い感じが続いています」と言う。

こういうとき、つい「見落とした根管があるのでは」「破折では」と、もう一度器具を入れる方向へ気持ちが動きます。でも、そこで本当に問うべきなのは「この人はもともと痛みが残りやすい人だったのか」かもしれません。

結論を先に言います。ロンドンのイーストマン歯科病院で根管治療を受けた患者さんを呼び戻したところ、X線で完全に治癒していた103人のうち21人（20.4%）に、治療した歯に関連する痛みが残っていました。175人全体で見ると12.0%です。そして拾い上げられた危険因子の多くは、治療を始める前の患者さんの状態でした（術式＝外科か非外科かも挙がっていますが、著者らは「境界的」として扱っています）。

②なぜ「痛い＝失敗」と読んでしまうのか

歯内療法の世界では、治療後に残る痛みは治療失敗のサインとして扱われてきました。実際、根尖病変が残っていれば痛みも残りやすい。だから「痛い→治っていない→再治療」という線が、ごく自然に引かれます。

ただ、著者らはその前提の弱いところを指摘します。

歯科治療のあとに残る神経障害性の痛み（ファントムトゥースペイン／非定型歯痛）についての疫学研究は、当時わずか3本しかありませんでした。しかもそのどれも、危険因子までは調べていません。「誰に起こりやすいのか」がわからないまま、臨床だけが進んでいた——そこがこの研究の出発点です。

③今回の一手：「成功例」だけを取り出して、危険因子を探す

この研究の肝は、X線で完全に治癒した症例だけに絞って解析したところにあります。病変が残っている人を混ぜたままでは「痛い理由は病変でした」で終わってしまうからです。

治癒像の判定には限界もあります。観察者間のκ係数は0.43（中等度）で、決して高くありません。著者らも初期一致率が低かったことを認めたうえで、意見が割れた症例は再検討し、5例は第三者が裁定したと明記しています。

④結果①：「成功しているのに痛い」は12%いた

まず全体像です。来院した175人のうち37人（21.1%）に、治療した歯に関連する持続痛がありました。そのうち治癒状態別に見ると——

そして重要なのは、この21人の痛みが一時的なものではなかったことです。著者らは考察で「定義上、この21人（12%）は全員、根管治療後の慢性痛に罹患していた」と書いています。慢性痛の定義はIASP（国際疼痛学会）の「疾患の徴候が消退したあとも続く痛み、または3か月以上にわたる痛み」です。

この12%という数字は、それまでの報告（Marbach 1982＝3%、Campbell 1990＝5%）より高く出ています。著者らはその理由として、対象が三次紹介機関の患者さんであること——つまり複数の歯科医院を経て紹介されてきた、難症例に偏った集団であることを挙げています。加えて、病院の待機リストが長く術前の痛みの期間が引き延ばされていた可能性にも触れています。

⑤結果②：危険因子は「治療前の歯の状態」に集中していた

ここからが本題です。完全治癒した103人だけを取り出し、痛みが残った21人と残らなかった82人で背景を比べました。まず治療する歯そのものの、術前の状態から見ます。

逆から読むと、より鮮やかです。術前にその歯が痛くなかった人で、治療後に慢性痛が出たのは5%（2人）だけでした。痛みが残った21人のうち90.5%（19人）は、術前から痛みを抱えていた人だったということです。

面白いのは、術前の痛みの「強さ」は関係しなかったことです。0〜5の痛みだった人と6〜10だった人で、その後の慢性痛の頻度に有意差はありませんでした（P=0.121）。関連していたのは痛みがあったかどうかとどれだけ長く続いたかです。

⑥結果③：患者さん側の背景も関連していた

もうひとつ、来院間の痛み（inter-appointment pain）もカイ二乗検定では有意（P=0.012）で、単変量のオッズ比は3.93（95%CI 1.44〜10.69）と報告されています。ただし原著Table 3の実数では、来院間の痛みが無かった人のほうが持続痛が多く（35.1%＝13/37 vs 12.1%＝8/66）、表どうしで方向が食い違っています。多重回帰では10%水準でも有意性を保てず、最終モデルからは外されました。民族もカイ二乗では有意（P=0.007）でしたが、各群の人数が少なすぎて回帰は行われていません。

一方で、関係しなかった因子もはっきりしています。年齢、歯種、外傷の既往、口腔顔面領域の手術歴（一般）、心理的問題の既往、就労状況、術前の痛みの強さ、術前の隣接軟組織の触診痛、治療中の麻酔の効き——いずれも有意な関連はありませんでした。

「心理的問題の既往が効かなかった」点について、著者らは自分たちで釘を刺しています。この研究では正式な心理・精神科的面接も心理テストも行っておらず、スクリーニングの限界による可能性があると。同時に、「女性の痛みは心因性で情動に支配されている」という臨床家の思い込みが文献で指摘されてきたことにも触れています。

複数の因子を同時に入れた多重ロジスティック回帰でも、主要な因子は生き残りました。たとえば術前の痛みが3か月以上・性別・術式を同時に入れたモデル1では、術前の痛みが3か月以上＝オッズ比 7.27（95%CI 1.54〜34.29、P=0.012）、女性＝オッズ比 3.99（95%CI 1.01〜15.66、P=0.048）。術前の打診痛・口腔顔面での痛い治療の既往・術式を入れたモデル4では、術前の打診痛＝オッズ比 8.28（95%CI 1.68〜40.92、P=0.010）、痛い治療の既往＝オッズ比 3.27（95%CI 1.08〜9.93、P=0.037）でした。術式（外科か非外科か）だけは、モデルによって有意になったりならなかったりの「境界」で、著者らも「さらなる前向き研究が必要」としています。

⑦なぜ「治療前」が効くのか——著者らの見立て

著者らは、急性痛が慢性痛へ移行するメカニズムを踏まえて考察しています。ここは仮説であって、この研究で検証されたことではありません。

そして著者らが示した臨床的な含意が、この論文でいちばん実務に近い一文です。「慢性痛の予防という点で重要なのは、術前の痛みを修復処置と薬物によって速やかに和らげることかもしれない。先取り鎮痛（preemptive analgesia）は、最初の末梢からの入力を減らし、中枢の神経可塑的変化のリスクを最小化するかもしれない」——ただしこれはこの研究で試されてはいません。

⑧明日の臨床へ

この研究は治療法の比較ではないので、「これをやれば防げる」という答えは出ません。でも、目の前の患者さんをどう見るかは確実に変わります。

最後の点は特に大きいと思います。筆者の補足ですが、「原因の歯を探し続けて、健全な歯が次々に削られ、最後に抜かれる」——非定型歯痛の症例報告で繰り返し描かれてきた経過です。X線で治っている歯に痛みが残ったとき、「12%はそうなる」と知っているだけで、手が一度止まります。

⑨ここだけ、冷静に補助線