1日2回磨いていれば、お菓子の量は気にしなくていいのか——英国の幼児1450名の食事記録

①「お菓子を減らす」と「1日2回磨く」、どちらを先に言うか

1歳半健診で、保護者に伝えられる時間は限られています。どちらも正しい。ではどちらを先に言うべきか。

当時わかっていたのは、社会階層がう蝕の強い規定因子だということ。そして「その主な経路は、階層が低いほどお菓子をよく食べるからだ」という説明がされてきました。しかし著者らはこれを「単純すぎるかもしれない」と書きます。階層は、食習慣だけでなく、歯磨きの開始年齢、母親の口腔細菌叢、予防サービスの利用など、多くの変数の代理指標だからです。

そこで、1450名の幼児について、4日間の秤量食事記録という精度の高いデータを使い、砂糖・歯磨き・社会階層のどれがどれだけ効いているかを分けて見ることにしました。

②英国の全国調査を、歯の目で読み直す

• 元データ：英国のNational Diet and Nutrition Survey（NDNS）。1992〜93年に実施された、1.5〜4.5歳の全国代表サンプル。この年代を対象にした全国調査としては25年ぶりのものでした
• 対象：約1,450名（多変量解析には1,374名）
• 食事の記録：4日間の秤量食事記録。思い出しではなく、実際に量って記録したデータです
• 見た食品：ビスケット・ケーキ／砂糖菓子／チョコレート／清涼飲料／非乳製品由来の外因性糖（NMES）のエネルギー比。それぞれ量と頻度の両方
• 分類：社会階層（世帯主の職業）×歯磨き習慣で4群に分けて解析
• う蝕の定義：う蝕・充填・う蝕による抜歯の経験
• 重要な前提：この集団の97%がフッ化物配合歯磨剤を使っていた

この最後の一点が、結果を読むうえで効いてきます。「磨く」＝「フッ化物を歯に運ぶ」という条件下での話だからです。

③磨く回数の効果は、階層によって違った

• 非肉体労働層：1日1回以下 13%（n=236）→ 1日2回以上 8%（n=402）。有意（p＝0.034）。本文の割合から計算すると、1日1回以下の子は2回以上の子の約1.6倍
• 肉体労働層：1日1回以下 24%（n=355）→ 1日2回以上 21%（n=381）。有意差なし（p＝0.34）。同じく約1.1倍にとどまります
• 全体では非肉体労働層 10% 対 肉体労働層 22%

年齢を調整した階層別の多変量モデルでも同じ形でした——非肉体労働層では、1日2回以上磨くことのオッズ比 0.50（95%CI 0.29–0.86、p＝0.012）と、う蝕のオッズがほぼ半分になります。一方肉体労働層では 0.72（0.49–1.04、p＝0.08）で有意になりませんでした。

著者らは、この結果にすぐ但し書きを付けています——「このデータを、肉体労働層の子どもでは歯磨きが重要でない、という意味に読んではならない」。肉体労働層では背景のう蝕リスクがそもそも高く、歯磨き頻度だけでは差が出にくいのです。

食事の中身にも階層差はありました。ただし差はごく小さい——NMESのエネルギー比 18% 対 19%、砂糖菓子 2% 対 3%、チョコレート 4% 対 5%、清涼飲料 6% 対 7%、ビスケット・ケーキは逆に 10% 対 9%。この程度の差では、10%と22%というう蝕の開きを説明しきれません。

④多変量で残った変数

• 社会階層（1段階下がるごと）：オッズ比 1.46（95%CI 1.30–1.65、p＜0.0001）
• 年齢（1か月ごと）：1.09（1.07–1.11、p＜0.0001）
• 砂糖菓子（エネルギー比1%ごと）：1.05（1.01–1.10、p＝0.01）
• 歯磨き頻度（1段階増えるごと）：0.69（0.55–0.85、p＝0.0005）＝う蝕が減る方向
• ビスケット・ケーキ、チョコレート、清涼飲料は、いずれも有意にならなかった
• 頻度で見たモデルでも、食事の変数のうち有意だったのは砂糖菓子の摂取頻度（1.34、1.04–1.73、p＝0.03）だけでした（年齢・社会階層・歯磨き頻度はこのモデルでも有意）

なお最も強い予測因子は年齢（R＝0.27）で、次が社会階層（R＝0.17）です。年齢は動かせないので、実質的な主役は社会階層ということになります。抄録の言い方を借りれば——社会階層とう蝕の関連の強さは、歯磨きとの関連の2倍、砂糖菓子との関連の3倍近く。

そして砂糖菓子の効果量を、著者らは実感できる形に翻訳しています。ただしこれは次の⑤で触れる「1日1回以下しか磨かない子」に限ったモデルからの推定です。

• 1日1回以下しか磨かない子で、砂糖菓子の摂取量を7倍（エネルギー比1%→7%）に増やして、36か月児のう蝕リスクは約8ポイント上がる（非肉体労働層 8→16%、肉体労働層 16→24%）
• 同じ群で、甘いものを週1回から毎日に変えて約7ポイント（非肉体労働層 10→17%、肉体労働層 16→22%）

7倍にして、やっと8ポイント。砂糖菓子は確かに効いている。しかし効き方は、私たちが思っているほど急ではないのかもしれません。

⑤いちばん面白いのは、この交互作用

この論文の核心は、層別解析にあります。

• 1日2回以上磨く子では、砂糖・砂糖含有食品とう蝕の関連は、どちらの社会階層でも認められなかった
• 1日1回以下しか磨かない子でだけ、砂糖菓子の量との関連が有意になった（非肉体労働層 オッズ比 1.14 p＝0.03／肉体労働層 1.08 p＝0.03）
• 砂糖菓子の頻度との関連も、同じく1日1回以下の群でだけ有意だった
• NMES全体のエネルギー比は、どのサブグループでも有意にならなかった

読み方はこうです——フッ化物入り歯磨剤で1日2回磨いていると、砂糖の影響が統計的に見えなくなる。著者らはここから、慎重に仮説の形で結論を置きます：「フッ化物入り歯磨剤での規則的なブラッシング（1日2回）は、幼児のう蝕に対して、甘い食品を制限することより大きな影響を持つかもしれない」。

⑥明日の臨床へ

• 時間が限られているなら、まず「1日2回、フッ化物入り歯磨剤で」を伝える。砂糖の制限より先に来る、という根拠がここにあります
• 「甘いものを減らせない家庭」を責めない。この研究では、磨いている子では砂糖の影響が見えなくなりました。止められない習慣を責めるより、実行できる習慣を足すほうが現実的です
• 多変量モデルで残ったのは砂糖菓子（sugar confectionery）だけで、ビスケットもチョコも清涼飲料も有意にならなかった（ただし単変量では、肉体労働層で磨く回数が少ない子に限りチョコレートを「ほぼ毎日」食べることとの関連が出ています）。「甘いもの」とひとくくりにせず、飴・キャンディ類から尋ねるのが効率的かもしれません（ただしこれは1つの調査の結果です）
• 社会階層の影響は、私たちが動かせる範囲を超えて大きい。その事実を知っておくことは、「うちの指導が悪いのか」と抱え込まないためにも大切です
• 肉体労働層で歯磨きの効果が有意にならなかったことを、「効かない」と読まない。著者ら自身が明確に否定しています