上皮も細菌も止めた。それでも新しい付着はできなかった

①「新付着ができた」という報告が、なぜ食い違うのか

1970年代、歯周外科のあとに新しい結合組織性付着（new connective tissue attachment）が得られたという報告が相次ぎました。新生セメント質が作られ、そこに機能的に配向した主線維が入り込む——歯周治療の最終目標そのものです。

ところが著者らは、文献を批判的に読み直してこう書きます。「新しい結合組織性付着を目指す外科手技の結果は、決して予測可能ではない」。ある著者はあるフラップ手技で付着の獲得を報告し、別の著者は似た手技で獲得に失敗している。

食い違いの原因として疑われたのが、評価方法そのものでした。プロービングでは結合組織性付着の歯冠側の位置を正確には決められないことが示され、再手術時の骨レベルやX線での「骨の充填」も、新付着の証拠にはならないことがCatonとZanderによって指摘されていました（骨は再生しても、根面は接合上皮で覆われうる）。組織学的評価さえ、治療後の標本だけでは「もとの線維がどこにあったか」が分からない——判定が難しいのです。

そこで著者らは、邪魔になりうる要素を実験的に全部取り除いてしまうという方法を選びました。

②歯根を抜いて、骨の中に埋めた

方法は大胆です。2歳のビーグル犬3頭の下顎第二小臼歯・第一大臼歯・上顎第三切歯を抜いて、埋入先のスペースを確保。残した歯には綿糸の結紮を歯頸部にかけて実験的歯周炎を起こしました。結紮は2週ごとに交換して、より歯肉縁下の位置へ置き直されます。

支持組織の破壊が根長のおよそ半分に達した時点で、結紮を除去。9〜12週後に処置を行いました。歯冠をセメント‐エナメル境の高さで切断し、複根歯は分割して単根に。歯髄を無菌的に除去して根管充填し、露出していた根面を徹底的にスケーリング・ルートプレーニング。

ここからが核心です。抜歯した根を、無歯顎部の骨に作った窩へ埋め込み、粘膜骨膜弁で完全に覆って縫合しました。これによって、治癒の過程から上皮の侵入と細菌感染が排除されます。骨縁の高さは、抜歯前に小さなラウンドバーで根面に刻んだノッチで記録されました。

観察期間は1・2・3か月、合計24根（各期間8根）。標本は脱灰・パラフィン包埋のうえ8μmの連続切片にして、光学顕微鏡で観察されています。

③結果：同じ1本の根で、上下の結末が分かれた

根尖側では、再生が優勢でした。歯根膜が再構築された領域では、根面に新しく形成されたセメント質の層が一貫して見られ、コラーゲン線維がそのセメント質と隣接する骨へ入り込んで、機能的に配向した付着装置を再建していました。一部の標本では、ノッチの内部や歯冠側にも少量の新生セメント質が見られています。

歯冠側は、まったく違いました。真の再生の兆候はなく、治癒は修復現象＝歯根吸収とアンキローシスによって起きていた。セメント質と象牙質の一部が吸収され、骨組織に置き換わっていました。

吸収があまりに広範だったため、あらかじめ刻んだノッチが、多くの標本で消失していて再発見できなかったほどです。

著者らはこの差を、創を再び占める細胞の種類で説明します。

骨に由来する細胞が根面に到達すると、歯根吸収とアンキローシスが起こる。歯根膜由来の細胞が創を占めれば、アンキローシスは起こらず歯根膜の再生が進む。上皮が下りてくれば長い接合上皮になる。この実験では上皮を止めた。しかし歯冠側には歯根膜の細胞がもう残っておらず、届いたのは骨由来の細胞だった——だから吸収が起きた、という筋書きです。

著者らはさらに踏み込みます。「肉芽組織が骨に由来する場合、歯根吸収とアンキローシスを誘導する潜在能力を持つ。したがって、新付着の手技において骨の成長を優先させるという理論的根拠は、大いに疑問である」。

④もう一つの発見：骨移植の理屈が揺らいだ

著者らは、この結果から意外な推論を導きます。「骨内欠損の新付着手技のあとに置換性吸収（アンキローシス）が一般的な合併症になっていないのは、むしろ驚くべきことだ」。

理屈はこうです。骨内欠損を囲む垂直的な骨壁は、治癒の際に肉芽組織の供給源になる。ならば置換性吸収が根面で起きてもおかしくない。実際に新鮮な腸骨海綿骨や骨髄を骨内欠損に移植すると、歯根吸収とアンキローシスがしばしば起きることが報告されていました。

では、なぜ通常の手技では起きないのか。著者らの仮説は「接合上皮が根尖側へ増殖して根面を”保護”していること」。骨からの肉芽組織が根面に触れる前に上皮のバリアができるので、不都合な吸収が防がれているのではないか、と。

私たちが「治癒の邪魔者」と呼んできた長い接合上皮が、実は根面を吸収から守る側面も持っていたかもしれない——1980年の時点でこの逆説に気づいている点は、読み物としても面白いところです。

⑤明日の臨床へ

1つ目。「徹底的にきれいにすれば新付着ができる」わけではない。 この実験では根面を徹底的にSRPし、上皮も細菌も完全に排除しました。それでも曝露されていた根面に新付着は起きていません。清掃の質を上げることは必要ですが、それだけで再生の条件が揃うわけではない。

2つ目。再生を狙う処置と、炎症を止める処置を区別して考える。 非外科的治療で得られるのは炎症の消退と長い接合上皮による治癒です。これは十分に価値のある結果ですが、「付着が戻った」とは別の現象。患者さんへの説明でも、この二つは分けたいところです。

3つ目。再生療法の理屈の出所を知っておく。 細胞の由来が結果を決める——この観察が、膜で細胞の到達を選別するというGTRの発想の土台になりました。同じ著者グループ（Nyman・Karring・Lindhe）が、数年後にその実証へ進んでいきます。いま使っている材料が、なぜその形をしているのかが腑に落ちる一本です。