根管治療後も続く「原因不明の歯の痛み」、局所麻酔でどこまで消える？——注射30分後に痛みが半分以上減った人はリドカイン54%対生理食塩水29%。効くけれど消えない痛みが、中枢の関与を示唆していた（2006年のRCT）

①「麻酔を打てば止まる痛み」なら、原因は歯にある？

根管治療を終えた歯、あるいは抜いたあとの場所が、何か月も痛い。打診も、デンタルX線写真も、パノラマも異常なし。こうした非定型歯痛（atypical odontalgia）の患者さんを前に、「念のため麻酔を打って様子を見る」という場面は少なくありません。

そのとき頭にあるのは、麻酔で痛みが消えれば原因は末梢（歯や歯周組織）、消えなければ中枢という、診断的ブロックの考え方です。では、非定型歯痛の痛みは、局所麻酔でどこまで消えるのか。

この論文は、それをリドカインと生理食塩水を同じ患者さんに二重盲検で打ち比べたランダム化比較試験です（スウェーデンの4施設・35人）。

②「神経障害性の痛み」と言われながら、確かめた研究は少なかった

非定型歯痛は、歯やあごに続く強い持続痛で、根管治療や抜歯の経験がある場所に起こりやすいとされてきました。一方で、当時は根拠に基づく診断基準がありませんでした。

「神経の損傷から起こる神経障害性の痛みではないか」という説は以前からありました。歯髄を取る処置は、見方を変えれば神経線維を切る処置でもあるからです。ただ著者らは、この説は主張されてはいるが、裏付けはまだ無いと書いています。

局所麻酔への反応についても、過去の報告は「完全に消える」「一部だけ減る」「変わらない」とばらばらで、きちんと対照を置いた試験がほとんどありませんでした。今回の目的は、末梢から入ってくる信号が、この痛みにどれだけ関わっているかを、局所麻酔で確かめることです。

③今回の一手：同じ人に、麻酔薬と食塩水を1回ずつ

対象は、スウェーデンの口腔顔面痛クリニック4施設に来院した、連続した非定型歯痛の患者さん35人（女性31人・男性4人、年齢の中央値55.8歳、31〜81歳）。痛みが続いている期間は平均7.2年（1〜30年）でした。

注射とは別に、痛む側と反対側で感覚検査も行っています。細いナイロンの毛（フォン・フレイ・フィラメント）で触った感じと痛み、押したときの痛み、綿棒でなでる・電動歯ブラシを当てる・細い毛で繰り返しつつくときの痛み、温冷の閾値など、9項目を左右で比べました。

④結果：半分以上楽になった人は54%対29%

痛みの強さ（VAS）は、リドカインのほうが注射15〜120分後のすべての時点で生理食塩水より有意に低くなりました。患者さん自身が答えた「痛みの軽減の割合」も、同じ時間帯でリドカインが上回っています。注射前の痛みの強さには両者で差はありませんでした。

臨床で分かりやすいのは、30分後に痛みが半分以下になった人の割合です。

リドカイン54%・生理食塩水29%。NNTは3.3（95%CI 2.0–9.8）で、3〜4人に打てば、生理食塩水より多く1人が「半分以上楽になる」計算です。

見逃せないのは、生理食塩水でも29%が半分以上楽になっていることです。生理食塩水を打ったあとも、痛みの強さは15分後から3時間後までの多くの時点で、注射前より有意に下がっていました。そして裏返すと、リドカインでも46%（54%から計算）は50%の軽減に届かず、2人は逆に痛みが50%以上増えています。

注射2時間後に何らかの体調の変化を訴えた人は、リドカイン29%・生理食塩水26%で差はありませんでした。多かったのは、リドカインでは頭痛・痛みの増加・動悸、生理食塩水では頭痛・痛みの増加・めまい・疲労感・知覚異常です。

⑤感覚検査：全員に「痛む側の異常」があった

感覚の検査では、参加者全員に、痛む側で1つ以上の感覚の異常が見つかりました。どの人にも、少なくとも1つの検査で「感じにくい（感覚の低下）」側の変化があり、多くの人にアロディニア（ふつうは痛くない刺激で痛む状態）が見られています。

平均で左右差がはっきり出たのは、綿棒でなでる（9.2対1.9）、電動歯ブラシの振動（21.6対4.7）、細い毛で繰り返しつつく（29.2対11.9）の痛みと、熱で痛みを感じ始める温度（48.1℃対49.1℃）の4項目です。一方、触った感覚の閾値、細い毛で刺したときの痛みの閾値、押したときの痛みの閾値、温かさ・冷たさの閾値の5項目には、有意な左右差はありませんでした。ただし一人ひとりを見ると、同じ検査でも「過敏」の人と「鈍い」人が混ざっていて、パターンは一様ではありませんでした。

そして、感覚検査の9項目のうち1項目だけ、麻酔の効き方と関係が見つかりました。電動歯ブラシの振動で痛みが強く増える人ほど、リドカインでの痛みの軽減が小さかったのです（スピアマンの順位相関 ρ=−0.43）。残る8項目は、麻酔の効き方と有意な関係がありませんでした。

⑥なぜ「効くけれど消えない」のか

著者らの読みはこうです。局所麻酔で痛みが減ったということは、痛む場所から入ってくる信号が、痛みの一部を支えている。けれど完全には消えなかったということは、末梢からの信号だけでは、この痛みを説明できない。

著者らが候補に挙げるのは2つです。1つは、傷ついた神経のもっと中枢寄りの部分（三叉神経節など）が、自分で信号を出してしまう可能性。歯の近くで伝導を止めても、その先から出る信号は止まりません。もう1つは、脳幹など痛みを受け取る側の神経が過敏になっている（中枢性感作）可能性です。

「歯ブラシの振動で強く痛む人ほど麻酔が効きにくい」という結果は、後者と噛み合います。なでる・振動させるといったふつうは痛くない刺激で痛むアロディニアは、中枢性感作と結びつけて考えられているからです。著者らは結論で、高次の三叉神経系ニューロンの感作や可塑的な変化が、非定型歯痛の自発痛に関わっている可能性があるとしています（考察では「関与している可能性が高い」とまで書いています）。

この論文の著者のListとSvenssonらは、同じ2006年に、非定型歯痛の患者さんの脳幹の反射を調べた研究も報告しています（別記事で解説）。

⑦明日の臨床へ

この試験は治療法を試したものではなく、痛みの仕組みを探るための試験です。そのうえで、筆者の読みとして持ち帰れそうなことを挙げます。

⑧ここだけ、冷静に補助線