歯が痛い、腫れた。抗菌薬は本当に要る？——歯内療法での抗菌薬の使い方をまとめた欧州の著者9人のナラティブ総説。症候性不可逆性歯髄炎・歯髄壊死・急性根尖性歯周炎・慢性根尖膿瘍・全身症状を伴わない急性根尖膿瘍には併用しない、併用するのは全身症状を伴う急性根尖膿瘍、免疫機能が低下する全身疾患のある患者の急性根尖膿瘍、進行性の感染、持続性の感染、と著者らは整理した（文献の探し方と選び方は書かれていない・Segura-Egea 2017）

①歯が痛い、腫れた。抗菌薬は本当に要る？

「歯が痛い」「腫れてきた」。応急処置の時間が取りにくい日に、まず抗菌薬を出して様子を見る。そんな場面はないでしょうか。

Segura-Egeaら欧州の著者9人は、歯内療法での抗菌薬の適応と使い方について文献をまとめ、処方の推奨を示しました（Int Endod J 2017）。

②なぜ今この話なのか

著者らの出発点は、抗菌薬の使いすぎと耐性菌の出現が世界的な懸念になっていることです。総説によると、歯科医は一次医療で調剤される抗菌薬のおよそ10％を処方しています。英国では、歯科医の40％が少なくとも週に3回、15％が毎日、抗菌薬を処方していたという報告も引かれています。

欧州の歯科医を対象にした質問紙調査（著者らによると、こうした調査の回答率は30〜45％）も紹介されています。スペイン歯内療法学会の会員の調査では、不可逆性歯髄炎に40％、腫脹の無い歯髄壊死・急性根尖性歯周炎の場面に53％の回答者が抗菌薬を処方すると答えました。スペイン口腔外科学会の会員の調査では、同じ場面でそれぞれ86％、71％でした。ベルギーの歯科診療の調査では、抗菌薬は発熱が無い状態で処方されることが多く（92.2％）、局所の歯科処置を伴わない処方も54.2％ありました。

著者らはこれらから、欧州の多くの歯科医が、軽い感染に対して不適切に抗菌薬を処方していると述べています。不適切な使用は耐性菌を増やすだけでなく、命にかかわることもあるアナフィラキシーのリスクを高め、患者さんを不要な副作用にさらす、というのが著者らの問題意識です。

③どんな論文か

種類。スペイン・英国・トルコ・スウェーデン・イタリア・フィンランドの著者9人による総説です。目的は、歯内療法の患者での抗菌薬の適応と使い方について今の文献をまとめ、処方の推奨を示すこと。扱っているのは、欧州の歯科医の処方の実態、歯内感染への全身投与、歯の外傷、局所での使用、薬の種類と量、投与期間、全身疾患のある患者への予防投与です。

読むときの前提。文献をどう探し、どう選び、根拠の質をどう評価したかは書かれていません。検索式や選択基準を示す系統的レビューの形はとっておらず、専門家が文献を読んで整理した総説です（この記事では「ナラティブ総説」と呼びます。原典の記事の種類の表示は Review）。表に並ぶ「併用する・しない」も、新しく集めたデータの結果ではなく、引用した文献にもとづく著者らの推奨です。なお、この記事は出版前の受理原稿（Accepted Article）版を読んで書いています。

④著者らの整理：抗菌薬を併用する状態、しない状態

中心になるのは、歯髄と根尖の状態ごとに、歯内療法に抗菌薬を併用するかどうかを並べた表（原典の表2）です。9つの状態のうち、併用しないが5つ、併用するが4つです（表2の行を筆者が数えた）。

併用しない側の理由。著者らは、膿瘍があるときの第一の目的は排膿だとしています。腫脹が限局している場合は、排膿だけで十分で、追加の薬は要らないと考えられている、という説明です。不可逆性歯髄炎、歯髄壊死、限局した急性根尖膿瘍に抗菌薬は不要とし、その理由として、これらの状態では根管に血流がなく、抗菌薬がその場所に届かないことを挙げています。総説の冒頭では、全身への波及の徴候が無ければ、抗菌薬は症候性の根尖病変のある歯の痛みや腫れを減らさないとし、不可逆性歯髄炎の痛みの緩和に抗菌薬を使うことを支持する根拠は無かったとするコクランの系統的レビューも引いています。

一方で、成人の症候性根尖性歯周炎と急性根尖膿瘍に対する全身投与の抗菌薬を調べたコクランレビュー（Copeら 2014）については、根拠の質は非常に低く、効果を判断するには不十分という結論だったと紹介しています。「効かないことが確かめられた」というより、「判断できるだけの質の試験が足りない」という状況です（この言い換えは筆者の読み）。

併用する側の理由。著者らは、抗菌薬は感染の広がりを防ぐ助けになるため、特定の場合には役に立つ補助だとしています。表2で併用するとされたのは、発熱（38℃超）・倦怠感・リンパ節の腫れ・開口障害といった全身症状を伴う急性根尖膿瘍、免疫機能が低下する全身疾患のある患者の急性根尖膿瘍（どちらも所見は限局した波動のある腫脹）、24時間未満で急に発症した重い感染・蜂窩織炎や広がる感染・骨髄炎といった進行性の感染、通常の根管内の処置と貼薬で治まらない滲出が続く持続性の感染です。蜂窩織炎になりそうな急性根尖膿瘍では、切開排膿が何より重要で、排膿によって抗菌薬が感染した場所へ行き渡りやすくなる、とも述べています。

⑤使う場合の薬と期間

薬の選び方。歯内感染は複数の菌による感染で、原因菌を調べずに経験的に処方されるのがふつうです。著者らは、ペニシリンVK（嫌気性菌に対してメトロニダゾールを併用することもある）は今も多くの例で有効だとしたうえで、吸収がよく副作用のリスクが低いという理由で、アモキシシリン（単独またはクラブラン酸との併用）を推奨しています。ただしクラブラン酸との配合剤については、耐性菌の出現やクロストリジウム・ディフィシル感染のリスクとの関連から、免疫機能が低下した患者や、処置と併せた第一選択の抗菌薬で改善しなかった感染のためにとっておくべきだとする指針も紹介しています。

著者らが引いた感受性試験（歯内感染から分離した98菌種）では、感受性を示した割合は、ペニシリンV 85％、アモキシシリン91％、アモキシシリン・クラブラン酸100％、クリンダマイシン96％、メトロニダゾール45％でした。メトロニダゾールは耐性の菌が多く、好気性菌・通性菌には効かないため、単独ではなくペニシリンやクリンダマイシンと組み合わせて使うのが一般的だとしています。

ペニシリンアレルギー。総説によると、人口のおよそ8％にペニシリンアレルギーの申告がありますが、検査で確認されるのはそのうち20人に1人に満たないとされています。確認されたアレルギーのある患者では、クリンダマイシン、メトロニダゾール、クラリスロマイシン、アジスロマイシンなどに替えられます。著者らは、適切な評価をしないまま、アレルギーの申告だけでβラクタム系以外の抗菌薬を使いすぎてはならないとし、少なくとも症状を尋ねるよう求めています。下痢や胃の不調といった不耐性の症状を、アレルギーとして申告する患者もいるためです。

期間。歯内感染での抗菌薬の投与期間は、はっきり定まっていないと著者らは書いています。3〜7日間投与するのが一般的な傾向だとしたうえで、感染源である根管をきちんと清掃・洗浄・消毒していれば歯内感染はぶり返さないとし、「症状が治まったあとも長く続ける必要がある」というのはよくある誤解だと述べています。抗菌薬を使っている患者は毎日経過を見て、症状が治まりつつある、または治まったという十分な所見があれば投与をやめるべきだ、という米国歯内療法学会の文書の考え方を紹介しています。根管の清掃と排膿のあと、48〜72時間以内にはっきりした改善が見られるはずだとも書いています。

著者らが強調するのは、抗菌薬は歯内療法の代わりにはならないという点です。歯内感染をうまく治す鍵は、根管から感染源を化学的・機械的に取り除くことと排膿で、抗菌薬はあくまでその補助だとしています。

⑥この総説がほかに扱っていること

歯の外傷。国際外傷歯学会（IADT）の指針にもとづき、歯の破折、震盪・亜脱臼、永久歯の脱臼、挺出では全身投与の抗菌薬を併用せず、脱落した永久歯の再植では併用する、と整理しています（原典の表3）。ただし本文では、脱落以外の外傷でも、患者の全身状態や、処置が要る軟組織の損傷によっては投与がありうるとしています。再植については、全身投与の意義は臨床研究ではまだ示されていないというIADTの指針の記述も紹介したうえで、役に立つ補助になりうるとしています。

局所での使用。覆髄に抗菌薬を使うことを支持する科学的根拠は無いとし、根管治療中の局所の抗菌薬の使用も根拠に支持されていないとまとめています。再生歯内療法では3種の抗菌薬を混ぜたペーストが最も広く使われてきましたが、ミノサイクリンを含むペーストには象牙質の変色が伴うことが多く、欧州歯内療法学会の声明は、変色を避けるために抗菌薬ではなく水酸化カルシウムを使うことを支持している、と紹介しています。

予防投与。ほとんどの人は歯科治療に際して抗菌薬の予防投与を必要としないとしたうえで、免疫機能が低下した患者、感染性心内膜炎のリスクのある患者、人工関節置換から間もない患者などについて、指針ごとの扱いの違いを含めて検討しています。この部分は指針によって内容が分かれ、改訂もされるものなので、この記事では立ち入りません。

⑦明日の臨床へ

著者らの結論は、歯内療法での全身投与の抗菌薬は、処方しすぎを避けるために特定の場合に限るべきだ、というものです。

ここからは筆者の読みです。「痛い」「腫れた」という訴えだけでは、著者らの表では抗菌薬を併用する側に入りません。処方を考える前に、発熱や倦怠感、リンパ節の腫れ、開口障害といった全身症状があるか、腫れが急に広がっていないか、免疫機能が低下する病気や治療が無いかを確かめる、という順番にすると、表2をそのまま日常の診療に当てはめやすくなります。確かめるのは問診と視診・触診、体温の確認で、新しい道具や費用は要りません。そのうえで、治療の中心は排膿と根管の清掃であり、抗菌薬を出した場合も経過を見て、症状が治まれば長く続けない、というのが著者らの考え方です。薬の量は欧州の著者らの記載なので、実際の処方は国内の添付文書と指針で確かめる必要があります（筆者の注）。

⑧ここだけ補助線