SRPに抗菌薬を足すと、外科は減るのか

①再評価で残る、あの数本

初期治療を終えて再評価。ほとんどの部位は落ち着いたのに、深いポケットが数本だけ残る——そこから外科へ進むかどうかを決める場面は、日常的にあります。

もし、SRPの直後に全身投与の抗菌薬を7日間足しておけば、その「残り」を減らせるとしたら。2009年、ジュネーブ大学のグループが二重盲検・プラセボ対照でこれを検証しました。評価したのは検査値ではなく「さらなる治療が必要と判断される部位が、1人あたり何か所残るか」。臨床の意思決定にそのまま重なる指標です。

②「不十分な機械的清掃の穴埋め」にしない設計

抗菌薬の研究には、いつも同じ批判がついて回ります。「対照群のSRPが甘いから、抗菌薬が効いたように見えるのでは」。この研究はそこを厳しく設計しています。

• まず口腔衛生を確立してから、下部の治療に進んだ。歯肉縁上の沈着物を除去し、指導を行い、10日以内に再来させて確認。適切なプラークコントロールに達した患者だけがSRPの予約に進んだ
• 全顎のSRPを48時間以内に完了。超音波器具のあとGraceyキュレット、局所麻酔下でポケット底まで。0.1%クロルヘキシジンで洗浄し、以後10日間は0.2%で1日2回洗口
• 2名の術者を分離。検者が登録・記録を担当し、別の術者がSRPを実施。術者は過去の記録を見ておらず、検者は投薬内容を知らない
• 投与は治療完了の直後から。メトロニダゾール500mg＋アモキシシリン375mgを1日3回7日間、またはプラセボ。カプセルは大学病院薬剤部が調製した

結果として、プラセボ群でも初期4mm超のポケットで1.80mmの付着獲得・2.18mmのポケット減少という良好な成績が出ています。システマティックレビューの平均（付着0.64mm・ポケット1.18mm）を上回る水準です。つまり、この差は「対照群が悪かったから」では説明できません。

③残った部位の数が、変わった

3か月後：プラセボ4.4±5.9か所 に対し、抗菌薬1.3±2.3か所（P=0.02）。6か月後：プラセボ3.0±4.3か所 に対し、抗菌薬0.4±0.8か所（P=0.005）。

人数で見るとさらに実感できます。出血を伴う残存ポケットが1か所でもあった被験者は、抗菌薬群では23名中7名。プラセボ群では24名中15名でした。

著者らはロジスティック回帰で、喫煙・性別・ベースラインの重症度・プラークスコアを投入して検討しています。最後まで残った予測因子は、抗菌薬の有無だけでした（P=0.01）。この解析から算出された保護リスクは8.85です（比の指標なので「倍」は付けません）。

④差が出たのは、深いポケット

全体の平均ポケット深さで見ると、差は小さいものです。プラセボ4.4→3.1mm、抗菌薬4.3→3.0mm（P=0.05）。この数字だけを見れば「0.1mmの差」に見えます。

ところが初期に6mmを超えていたポケットに絞ると、絵が変わります。抗菌薬群は7.3±0.3mm から3か月で3.6±0.8mm、6か月で3.7±0.6mm。プラセボ群は7.2±0.7mm から5.2±1.1mm、4.9±1.4mm。差は3か月でP<0.001、6か月でP=0.003です。

付着レベルの獲得、プラークスコア、歯肉指数には有意差がありませんでした。効いたのは「深い部位のポケットが閉じるかどうか」という一点に集中しています。

⑤副作用も、正直に見る

抗菌薬を配る話である以上、有害事象を飛ばすわけにはいきません。投薬から1週間後の記録です。

• 消化器症状（下痢）：抗菌薬群6名（24%）対 プラセボ群3名（12%）
• こむら返り：5名（20%）対 1名（4%）
• 金属味：2名（8%）対 0名
• 胃部不快（吐き気・嘔吐）：5名（20%）対 4名（15%）で、ほぼ同等

興味深いことに、下痢を訴えた人の3分の1はプラセボを飲んでいました。そして歯の喪失（2名）と排膿（2名）は、プラセボ群にのみ起きています。著者らは「抗菌薬の全身的な副作用は、感染を速やかに抑えないことの健康上の帰結と、天秤にかけて考える必要がある」と書いています。

⑥明日の臨床へ

• 使うなら「全顎を短期間で終える」設計とセットにする。この研究の投与は48時間以内にSRPを完了した直後から。分割で長期にわたる治療計画にそのまま当てはめられる結果ではない
• 口腔衛生が立ち上がっていることが前提。この研究は、プラークコントロールが整った患者だけを下部の治療に進めている
• 期待する効果は「深い部位が閉じるか」。全体の平均ポケットや付着獲得では、差はほとんど出ない
• 候補は、6mmを超えるポケットを複数抱えた患者。差がはっきり出たのはこの層
• 副作用を説明したうえで選ぶ。下痢とこむら返りは実際に増える。飲みきれるかどうかも含めて相談する
• これは6か月のデータ。長期の安定は、自己管理・メインテナンス・禁煙の3つが鍵だと著者らも指摘している

⑦ここだけ、冷静に補助線

⑧今日のひとこと

効いたのは平均値ではなく、「残りの数」だった。1人あたり3.0か所と0.4か所——この差は、次に外科へ進むかどうかの判断に直接効いてきます。ただし、その手前に「48時間以内の全顎SRP」と「立ち上がった口腔衛生」という条件があることを、セットで覚えておきたいところです。