ヒポクロアクシデントでは何が起き、どう治っていく？——根管洗浄中に次亜塩素酸ナトリウムが根尖の外へ出た症例報告52例を集めた系統的レビューでは、強い痛みが45例、腫れが49例、根管からの多量の出血が17例に報告され、回復には概ね数週間かかった。神経の症状が報告された17例のうち8例では、1年後かそれ以降の追跡でも感覚の変化や運動の障害があった（1974〜2015年に発表された英語の症例報告のまとめで、起こる頻度は分からない・Guivarc’h 2017）

①ヒポクロアクシデント。起きたら何が出て、どのくらいで治る？

根管洗浄の最中に、患者さんが急に強い痛みを訴える。次亜塩素酸ナトリウム（NaOCl）が根尖の外へ出る事故、いわゆるヒポクロアクシデントは、名前は知っていても、実際に何が起きてどう治っていくのかを見たことがある人は多くありません。

Guivarc’hらは、これまでに発表された症例報告を集め、症状・対応・経過を整理しました（Journal of Endodontics 2017）。

②なぜ症例報告をまとめたのか

著者らによると、次亜塩素酸ナトリウムは抗菌作用と組織を溶かす作用があるため、根管洗浄の第一選択として使われてきました。一方で細胞への毒性があり、根尖の周りの組織に届くと急性の傷害を起こします。

この事故がどのくらいの頻度で起きているかは分かっていません。保険会社に系統立てて報告されるわけではなく、あとから振り返って診断することもできないからです。世界中で行われている根管治療の数を考えると比較的まれだと考えられている、と著者らは書いています。一方で著者らは、歯内療法を行う歯科医師のほぼ半数が、キャリアのなかで少なくとも1回はこの事故を経験したと答えた調査を1つ引用しています。

これまでの知識は、主に個々の症例報告にもとづいていました。そこで著者らは、発表された症例報告を集めて整理し、あわせて今後の報告に使える記録の様式を提案することを目的にしました。

③どんな研究か

検索。2016年6月に、PRISMA（系統的レビューの報告の決まり）のチェックリストに沿って文献を探しました。PubMed（1950年〜）を5通りのキーワードの組み合わせで検索し、6つの雑誌を手作業で調べ、集めた論文の文献リストも確認しています。

選び方。PubMedで228件、そのほかで28件が見つかり、重複を除いた231件から、表題と抄録で174件を除外。全文を読んだ57論文のうち17論文を除き、40論文・52例（1974〜2015年発表）が残りました。条件は、査読のある雑誌に載った英語の症例報告で、根管洗浄中に起きた事故を扱い、全文が読めることです。

まとめ方。2人の著者が独立に、それぞれの報告から情報を拾って分類しました。数値を統合するメタ解析は行っていません。集めた情報は、患者と歯の情報、症状、対応、治り方と予後の4つに分けて示されています。

④結果：強い痛みが45例、腫れが49例。根管からの多量の出血は17例

どんな患者と歯だったか。52例のうち44例が女性、41例が上顎の歯でした。著者らは、科学的な根拠は無いと断ったうえで、女性の骨密度の低さと、上顎の歯の頬側の根を覆う皮質骨の薄さが関わっているのかもしれない、と述べています。症例報告を集めた数なので、女性や上顎の歯で事故が起こりやすいことを示した数字ではありません（筆者の注）。

直後の症状。症状は急に、突然始まると記述されていました。強い痛みは52例中45例で、麻酔が効いている状態でも起きたと書かれています。腫れは49例で、事故の数分後から数時間後までに現れました。腫れはふつう広くびまん性で（蜂窩織炎に似る）、患歯の場所を大きく超えて口の中と外に広がり、同じ側の目が開けにくくなった例もありました。根管からの多量の出血が報告されていたのは17例（約3分の1）です。

上顎洞に入った場合。上顎洞に洗浄液が出た例では、様子が違いました。最初の徴候は強い痛みではなく、鼻から洗浄液が流れ出ることと、のどに感じる次亜塩素酸ナトリウムの味。上顎洞の焼けるような感じがふつうで、根管からの出血はほとんど無いか全く無く、すぐに腫れることもありませんでした。著者らは、閉じた空間に押し出されたのではなく液が外へ出られたため、組織に触れる時間が短かったからかもしれない、と説明しています。

数時間〜数日後。顔の血腫が30例（すぐに出るものと、後から出るものがある）、粘膜や骨の壊死が15例に報告されました。感覚や運動の障害といった神経の症状は17例。三叉神経が傷害された例では感覚の麻痺や知覚異常が残り、顔面神経の傷害で表情筋が麻痺した例も報告されています。開口障害は7例で、うち5例が上顎の歯でした。目の痛みやかすみ、複視が出た例もあります。

命に関わった例。下顎の歯から押し出された2例では、オトガイ下と舌下の隙に大きな腫れが広がり、口底が持ち上がって、命に関わる気道の閉塞が起きました。重症のサインは、飲み込みにくさと、それに続く呼吸困難。この2例は集中治療室への緊急入院が必要でした。

⑤対応と、その後の経過

報告されていた対応。事故の直後に根管を洗浄したと書かれていたのは18例で、多くは生理食塩水でした。当日に口の外から冷却パックで冷やしたのが19例、その後に温湿布で温めたのが8例、温かい生理食塩水でのうがいが5例。薬は鎮痛薬・抗菌薬・ステロイドが中心で、抗菌薬は45例、ステロイドは28例に処方されていました。鎮痛薬はパラセタモール（アセトアミノフェン）を含む薬が最も多く使われたようだ、と著者らは書いています。多くは通院と飲み薬での対応でしたが、約3分の1（18例）は経過観察と点滴での投薬のために入院しました。

治り方。治るまでの過程と期間は、報告によって大きく違いました。痛み・むくみ・血腫・組織の壊死といった症状から回復するのに、概ね数週間かかっています。最も早かったのは上顎洞に入った1例で、4日後には症状が無くなっていました。一方、痛みと腫れは30日ほど、あるいはそれ以上続くこともあり、腫れが引くまで最長4か月かかった報告が1つ。粘膜の治癒には最長60日かかった例があります。線維化や瘢痕が残った例もありました。

残ったもの。はじめに神経の傷害が書かれていた17例のうち、8例は1年後かそれ以降の追跡でも、感覚の変化や運動の障害がありました。1例は神経障害性の痛みが残ったと診断されています。追跡が短すぎて、どこまで回復したかを判断できない報告もありました。患歯の抜歯は7例で行われ、理由は、書かれていない・保存できない歯だった・痛みが続いた・患者さんが治療の続きを断った、でした。

⑥結果の読み方

著者らは考察で、突然の痛み、多量の出血、ほぼすぐに現れる腫れの3つがそろうことを、この事故に特徴的な徴候だとしています。ただし、上で見たとおり、根管からの多量の出血が報告されていたのは52例中17例でした。

著者らが強調しているのは、事故だと気づかないことの問題です。徴候がそろっているのに、患者さんが苦しんでいるなかで根管治療を続けたり、根管充填まで終えたりした報告がありました。事故のあとに根管貼薬やガッタパーチャでの充填をして歯を閉じ、そのあと状態が悪くなったと書かれた報告もあり、多くは最初に事故だと診断できていなかった例でした。歯を閉じたか開けたままにしたかは、52例中34例で書かれていません。

もう1つの結果は、報告そのものの抜けです。次亜塩素酸ナトリウムの濃度が書かれていたのは52例中30例（原典の本文は、書かれていた範囲を1〜5.25％としている。原典の表1には5.5％と書かれた報告も1つある）。押し出された量が書かれていたのは5つの報告だけで、洗浄の方法・針の形・シリンジの容量は10例、ラバーダムについての情報は20例、事故を招いたと考えられる要因は29例にしか書かれていませんでした。著者らは、事故後の対応を担当した別のチームが報告を書くことが多いためではないか、と見ています。著者らは、事故を招く要因や、合併症の重さを左右する要因を調べるには、もっと多くの臨床の情報が要るとしています。

⑦明日の臨床へ

対応について、著者らは集めた報告と引用文献をもとに、次のような考えを述べています。どれも対応を比べた研究の結果ではなく、著者らの見解です。

・びまん性の腫れがあるときの浸潤麻酔は、すでにある感染を広げないために避け、伝達麻酔を使う
・根管からの出血は止めようとしない。吸引量の大きい吸引器での吸引が、次亜塩素酸ナトリウムを外へ出す助けになる（出血は多量なので、ペーパーポイントや、髄腔の入口に当てる細い吸引チップでは効果が無い）。根管を洗い続けて薄めるという考えには疑問がある
・事故後の洗浄にクロルヘキシジンを使うのは、次亜塩素酸ナトリウムと混ざると毒性のおそれのある沈殿物ができうるので避ける
・抗菌薬は、感染が広がるおそれや免疫の低下があるかどうかで判断する
・麻酔が切れたら、三叉神経と顔面神経の診査を必ず行う

著者らは対応が経験にもとづいて行われてきたとし、今後の症例報告のための記録の様式（原典の図3）を提案しています。項目は、術者・患者・歯の状態、洗浄の情報（濃度、薬液がその場で調製したものか製剤か、洗浄の方法、針の種類と太さ、シリンジの容量）、事故当日の情報（痛み・出血・腫れ・血腫・飲み込みにくさ・呼吸困難、事故だと診断した時期、その場での処置、薬と指示、入院の要否）、翌日以降の経過（症状の推移、追加の治療、回復までの日数、後遺症、考えられる要因）です。

ここからは筆者の読みです。この様式は、症例報告を書く人のためのものですが、万一のときにカルテに何を残すかの一覧としても使えます。使っている次亜塩素酸ナトリウムの濃度、針の種類と太さ、シリンジの容量は、ふだんから書ける項目です。また、洗浄中の急な強い痛みや腫れがあったら、治療を先へ進めずにこの事故を疑う、という順番を院内で共有しておくことは、手間をかけずにできる備えだと考えます。

⑧ここだけ補助線