根尖周囲膿瘍による入院の件数は増えていた？——米国の全国入院データベース（NIS）で2000〜2008年を後ろ向きに集計すると、主診断が根尖周囲膿瘍の入院は年5,757件から8,141件へ41.4%増え（入院の件数で、人口当たりの率ではない。同じ期間の米国の全入院は5.3%増）、1回の入院の請求額の平均は2008年の物価に換算して12,158ドルから16,521ドルへ35.9%増えていた（Shah 2013）

①根尖周囲膿瘍による入院の件数は増えていた？

根管治療の途中で痛みが引き、そのまま来なくなった患者さん。根尖病変を指摘したのに「痛くないから」と様子を見ている患者さん。その先で何が起きうるのか、気になったことはないでしょうか。

米国ボストンのShahらは、全国の入院データベースを使って、根尖周囲膿瘍が原因の入院が2000〜2008年の9年間にどう変わったかを集計しました（Journal of Endodontics 2013）。

②なぜ調べる必要があったのか

根尖周囲膿瘍は、根管系の感染を放置した結果です。今では歯科医院で予防も治療もでき、根管治療の成功率も高い。それでも放置されると、骨を壊し、周りの軟組織や隙（すき間）へ感染が広がって、命に関わる重い感染になることがあると著者らは述べています。そうなると、点滴での抗菌薬や、全身麻酔下での切開・排膿などのために入院が必要になります。

著者らのグループは以前、2007年の1年分について、根尖周囲膿瘍による入院が7,886件、請求額が1億580万ドルだったと報告していました。ただしそれは1年分の断面で、年ごとの推移は分かっていませんでした。そこで本研究は、2000〜2008年の9年間で、入院した人の特徴と、請求額・入院日数などの転帰がどう変わったかを調べています。

③どんな研究か

使ったのは、米国医療研究品質庁（AHRQ）の Healthcare Cost and Utilization Project が作る全国入院データベース（Nationwide Inpatient Sample：NIS）の2000〜2008年分です。全米の入院を代表するように作られた、支払者を問わない入院のデータベースで、年齢・性別・人種・主診断・併存疾患・退院の形・入院日数・保険・請求額と、病院の地域・規模・教育病院かどうかが入っています。

この中から、主診断（入院の主な理由）が根尖周囲膿瘍の入院を、瘻孔（サイナストラクト）を伴うもの（with sinus）も含めて、診断コード（ICD-9-CM）で抜き出しました。数えた単位は入院1件です。請求額は、年をまたいで比べられるように、病院の入院サービスの消費者物価指数で2008年の価値に換算しています。併存疾患の重さはCharlsonの併存疾患指数で点数化しました。

解析は、まず記述統計で年ごとの推移を見て、次に請求額と入院日数（どちらも対数に変換）について、年齢・性別・人種・保険・併存疾患・病院の特徴・年を同時に入れた重回帰分析を行っています。なお、データ利用の取り決めにより、10件以下の数は伏せられています。

④結果：入院は9年で41.4%増、請求額の平均は35.9%増

9年間の合計は61,439件でした。年ごとに見ると、2000年の5,757件から2008年の8,141件へ、41.4%増えていました（2001年は5,478件と2000年よりやや少なく、その後はほぼ毎年増えています）。著者らは、同じ期間の米国の全入院が3,790万件から3,990万件へ5.3%しか増えていないことを挙げ、根尖周囲膿瘍の入院の増加は全入院の増加では説明できないとしています。どちらも件数の比較で、人口当たりの率はこの研究では示されていません。

入院した人の平均年齢は37歳、女性が51.1%。瘻孔を伴う膿瘍は3.2%でした。入院の種類が記録された2002〜2008年の分では、89.1%が緊急・急ぎ（emergency/urgent）の入院でした（2000年と2001年は記録されていない）。緊急・急ぎの入院の件数は2002年の5,616件から2008年の7,429件へ32.3%増え、予定入院は791件から702件へ11.3%減っています。

平均の入院日数は2.96日で、2000年2.99日、2008年2.97日とほぼ変わっていません。9年間で66件（0.1%）が病院で亡くなっており、年ごとにはっきりした傾向は見られなかったと著者らは書いています。

お金の面では、1回の入院の請求額の平均は、2008年の物価に換算して2000年の12,158ドルから2008年の16,521ドルへ35.9%増えていました（9年間の平均は14,245ドル）。総額は6,640万ドルから1億3,190万ドルへ約99%増え（表2の値から筆者が計算すると98.6%増。本文は起点を6,630万ドルとして98.7%増と報告）、9年間で8億5,890万ドルでした。これは病院が請求した額（部屋・看護・検査・処置など）で、実際に支払われた額ではなく、薬・外来・退院後の治療や仕事を休んだ損失なども含みません。

支払者は、9年間の全体でメディケア18.7%、メディケイド25.2%、民間保険33.4%、無保険が本文では18.5%（表1の数では17.5%）でした。年ごとに見ると、メディケイドの割合は2000年の22.0%から2008年の27.1%へ上がり、民間保険は38.0%から32.1%へ下がっていました。メディケイドに請求された入院の件数は2000年の1,262件から2008年の2,200件へ74.3%増えています。

重回帰分析で表と本文の向きが一致する患者側の項目を抜粋すると、年齢が高いこと、瘻孔を伴う膿瘍であること、併存疾患の指数が高いことが、請求額の増加と入院日数の延長の両方に関連していました（表3・表4。関連であって、原因を示したものではありません）。保険・人種・地域・教育病院かどうか・年（入院日数）については、本文の説明と表の係数の符号が食い違う所があるため、この記事では方向を書きません（病院の規模など病院側の項目は省略）。

⑤結果の読み方

著者らは、2000〜2008年に根尖周囲膿瘍による入院の負担が増えていたと結論しています。緊急・急ぎの入院が多く増えていたことから、患者が日常的な歯科受診をしていない、あるいは問題があっても受診を先延ばしにしている可能性を挙げ、十分でない歯科保険が予防や日常の歯科医療を受けにくくしている要因の1つかもしれない、と考察しています（米国のメディケイドは21歳以上の歯科治療を対象にしていない、とも紹介しています）。

これらは著者らの推測で、この研究で受診の状況や歯科保険の有無を調べて確かめたものではありません。入院の件数が増えた理由について、人口の変化などほかの要因を分けて調べた解析は、この研究には含まれていません。

⑥明日の臨床へ

ここから筆者の読みです。論文の考察では、大臼歯の根管治療を専門医が行う料金の平均は1,112ドル、口腔外科医による外科的抜歯は259ドルと、米国歯科医師会の2009年の料金調査が引用されています。1回の入院の請求額の平均14,245ドルと比べると大きな差ですが、入院の請求額と歯科の料金は出どころも年も定義も違う数字で、同じ物差しでの比較ではありません。それでも、歯科医院で対応できる段階で根尖病変を止めることが、患者さんにとっても医療全体にとっても重いことは伝わります。

日々の臨床に置き換えるなら、治療が途中で途切れた根管治療の患者さんや、根尖病変を指摘したまま経過を見ている患者さんへの連絡・説明を見直すきっかけになる数字です。ただし米国の保険制度のもとでのデータで、日本の状況にそのまま当てはまるわけではありません（ここまで筆者の読み）。

⑦ここだけ補助線