ひびの入った歯、歯髄はどうなっている？——1つの診療所で連続して集めた抜去歯20本（臨床でひびを診断した臼歯12本・強い咬耗の歯8本）の組織標本で、ひびは20本すべてに見つかり、すべてに細菌のバイオフィルムが付いていた。ひびが歯髄腔まで途切れずに続いた臼歯7本の歯髄は、組織診断で不可逆性歯髄炎〜壊死だった（Ricucci 2015）

①ひびの入った歯、歯髄はどうなっている？

臼歯の咬合面や隣接面に、拡大して見るとひびがある。光を当てると線が止まって見える。でも、そのひびが象牙質のどこまで入り、歯髄に何が起きているのかは、口の中からは分かりません。

Ricucciらは、ひびのある歯の抜去歯を連続切片にして、象牙質・歯髄・細菌を顕微鏡で調べました（Journal of Endodontics 2015）。

②なぜ調べる必要があったのか

ひびの入った歯は、歯の構造の不完全な破折で、歯髄や歯根膜に及ぶことがあります。拡大・光の透過・染め出しはひびを見つけるのに役立ちますが、見つけても、どこまで深いかは見当がつきにくい、と著者らは書いています。深さの分からないひびに治療方針を決めるのは難しい仕事です。

ひびの診断・治療・予後を論じた文献は多い一方で、ひびに対する象牙質と歯髄の反応や、ひびの中の細菌を組織で調べた報告はほとんど無かったといいます。そこで著者らは、ひびが臼歯の歯髄と周りの象牙質に何を起こしているかを、組織と細菌の両面から調べました。強い咬耗の歯も一緒に調べています。

③どんな研究か

歯は、著者の1人（Ricucci）の個人診療所で15年間に連続して得られた抜去歯20本です。

臼歯12本（大臼歯10本・小臼歯2本）は、臨床で可逆性歯髄炎・不可逆性歯髄炎・歯髄壊死と診断された歯で、ひびは拡大鏡を使った診査で見つけ、打診・光の透過・温度と電気の歯髄検査・デンタルX線写真でも診断しました。根管治療と咬頭の被覆で残す計画を説明し、予後を伝えたうえで、11人が抜歯を選びました。残る1本（可逆性歯髄炎の大臼歯）は補綴の計画のために抜歯されました。

強い咬耗の歯8本（下顎の切歯4本・犬歯2本・小臼歯2本）は、エナメル質が失われて象牙質が出ていた歯で、臨床ではひびは見えませんでした。3本は強い痛みがあって歯を残す治療を受けず抜歯、5本は症状が無く、総義歯の計画のために抜歯されました。

抜歯の直後に、ひびに直交する切片が取れる向きに整えて固定・脱灰し、パラフィンに包埋。厚さ4〜5μmの連続切片を歯髄腔がなくなるまで作り（大臼歯1本あたり約500〜1000切片）、ヘマトキシリン・エオジン染色（炎症の評価）と、Brown-Brenn法の変法による細菌染色で見ています。標本は2人が別々に観察しました。結果は組織像の記述で、数を使った統計はありません。

④結果：ひびは20本すべてに見つかり、すべてに細菌のバイオフィルム

組織標本では、20本すべてにひびが見つかり、臨床ではひびが見えなかった強い咬耗の歯8本も含めて、すべてのひびに細菌のバイオフィルムが付いていました。ひびの届いた範囲と歯髄の組織診断を、原典の表1から並べると次のとおりです。

臼歯12本では、1本はエナメル質に縦に走るひびが何本もあり、そのうち象牙質まで届いていたのは1本だけ、それもごく浅い所まででした。その浅いひびにも、エナメル質から象牙質にかけて細菌のバイオフィルムが付いていました。4本はひびが歯髄まで届かず、象牙質の中で止まっていました。残る7本は、ひびが歯の外側（または窩洞の底）から歯髄腔まで途切れずに続いており、歯髄の反応は不可逆性歯髄炎から部分的な壊死、さらに歯髄腔と周りの象牙質に細菌が広がった全部の壊死までありました。表1の組織診断を数えると、この7本は不可逆性歯髄炎5本・部分的な歯髄壊死1本・歯髄壊死1本です。

症状について、本文は「歯髄まで届いた例の多くで症状があった」と書いています。表1の症状の欄を数えると、この7本はすべて「あり」でした（症例9は、ひびを見つけた時は症状が無く歯髄も正常に反応しており、3年7か月後に抜歯した時に症状がありました）。

⑤結果：ひびの向きで、細菌の入り方が違った

ひびが咬頭の基部で象牙細管に直交する向きに走り、細管の口を開いていた歯では、細管の中に細菌が多く入り込み、エナメル質側と歯髄側の両方へ進んでいました。第三象牙質のある、歯髄のすぐ近くの細管まで細菌が入っていた所もあります。そして、ひびにかかった細管が歯髄に通じる所の直下（象牙芽細胞層の下）に、炎症細胞の強い集まりがありました。ひびの周りの象牙質は、う蝕に似た形で細菌に侵されていました。

一方、ひびが細管に平行に走る歯では、ひびの隙間に細菌が多く、バイオフィルムの形をとることもありましたが、周りの象牙質で細菌が入っていた細管はごく少数でした。長くあったと思われるひびでは、食べかすと思われる物が細菌の膜に混ざっていました。

ひびが歯髄に届いた所では、歯髄の中に空洞（膿瘍）と、急性・慢性の炎症細胞の集まりが見られました。歯髄から出てきた好中球が、ひびの中に入り込み、ひびの中の細菌の膜と向き合っている像もありました。ひびが髄床底の象牙質まで続いた例でも、強い歯髄の反応がありました。

⑥結果：強い咬耗の歯8本

臨床ではひびが見えなかった咬耗の歯でも、組織標本では8本すべてにひびがありました。症状の無かった5本では、咬耗した象牙質から歯髄までひびが続いているのは確認できず、歯髄には散らばった炎症細胞がわずかにあるだけで、第三象牙質で歯髄腔が狭くなっていました（表1の組織診断は5本とも萎縮した歯髄）。ひびの隙間には厚い細菌の膜がありましたが、周りの細管への侵入は見られませんでした。

症状のあった3本のうち2本では、ひびが咬耗面から歯髄腔まで続き、歯冠部の歯髄に小さな膿瘍を伴う強い炎症がありました。残る1本は歯髄までの連続は確認できませんでしたが、咬耗面は厚い細菌の膜に覆われ、そこから根尖方向へ枝分かれしたひびにも細菌の膜がありました。表1の組織診断は、3本で不可逆性歯髄炎1本・歯髄壊死2本です。

⑦結果の読み方

著者らは、ひびは位置・向き・広がりにかかわらず常に細菌のバイオフィルムに覆われていて、歯髄の反応はひびの位置・向き・広がりで変わると結論しています（調べたのは20本です）。ひびは唾液にひたり、歯みがきでは掃除しにくく、食べかすと細菌がたまりやすい場所だ、と考察しています。

細菌が歯髄に届く前でも、細菌の産生物が細管の中を拡散して歯髄に炎症を起こしうること、ひびが細管に直交すると多くの細管が開いて細菌が入りやすいことも、著者らは考察で述べています。また「細管への細菌の侵入が深いほど、歯髄の炎症が強かった」とも書いていますが、侵入の深さや炎症の強さを数で測って比べた結果は示されていません。残っている象牙質の厚さや、細菌の産生物の濃度・相対的な毒性、関わる象牙質の面積、歯髄の血流など、炎症の強さに関わりうるとされる要因は調べていない、と著者ら自身が書いています。

⑧明日の臨床へ

ここから筆者の読みです。著者らは、ひびを見つけても、それだけでは歯髄と根尖周囲の状態は分からないと強調しています。ひびの歯では、歯髄の検査・打診・X線写真などで歯髄を別に評価する、という当たり前の手順を、組織の像で裏付けてくれる研究だと思います。

著者らは、歯髄を残そうとする可逆性歯髄炎の歯では、窩洞形成のときにひびを取り除けるのが理想だが、いつもできるとは限らないと述べています。これは著者らの提言で、この研究でひびの除去の効果を確かめたものではありません。また、ひびが根分岐部や歯根の外面に及ぶ歯は予後が悪いことが多く、予後を左右する要因が多いので、起こりうる経過を患者さんに説明して一緒に決めるべきだとしています（ここまで筆者の読み）。

⑨ここだけ補助線