抜髄後の痛みは、根管充填のはみ出しと関連する？——生活歯髄の抜髄256人を1回法と水酸化カルシウム貼薬の2回法に無作為に分けた試験で、最終根管充填の1週後の痛みは、オーバーフィルの歯で30.7%（75人中23人）、X線上の根尖から0〜2mm手前で終わった歯で5.3%（169人中9人。割合は筆者の計算）。治療群の間に差は認められず、1〜3年後の根尖病変は1回法9人・2回法8人だった（Gesi 2006）

①抜髄のあとの痛み、何と関係していた？

生活歯髄の抜髄。拡大まで終えたところで、その日に根管充填するか、水酸化カルシウムを入れて次回にするか。そして、根管充填のあとに「噛むと痛い」と言われた時、それは1回で終えたせいなのか。迷う場面は少なくありません。

この問いに手がかりをくれるのが、Gesi・Hakeberg・Warfvinge・Bergenholtz が2006年に Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology に出した無作為化比較試験です。生活歯髄の抜髄256人を1回法と2回法に分け、術後の痛みと、1〜3年後のX線写真の根尖病変を追いました。

②なぜこの比較が必要だったか

著者らによると、根管治療は2回以上に分けて行うのが通例でしたが、根管充填まで1回で終える方法が広まりつつありました。特に生活歯髄の抜髄は1回法に向くと考えられていました。う蝕にさらされた歯髄でも、感染は表層にとどまり、根尖側まで及ぶことはまれだとする研究が多いからです（引用文献の結果）。

一方で2回法には、根管の形成を仕上げ直せる利点があります。根管壁に歯髄組織が残ると、根管充填の密着を妨げるかもしれません。水酸化カルシウムは組織を壊死させて次亜塩素酸ナトリウムで溶けやすくし、根尖部での硬組織の形成を促すとも報告されていました（いずれも引用文献の結果）。それでも、抜髄を1回で行うか2回で行うかを無作為化比較試験で調べた研究は乏しく、感染根管で行われた3つの無作為化比較試験では、貼薬の有無にかかわらず同じように高い割合で治っていた、と著者らは書いています。

③何をどう比べたか

・対象：イタリアの開業医2か所（著者の一人が運営）で、24か月の間に抜髄が必要と判断された生活歯髄の歯。温度・機械の刺激に反応し、髄腔を開けた時に出血がある歯に限った。痛みのある歯も、痛みのない歯も含めた。痛み止めや抗菌薬を飲んでいる人などを除いて256人（男性115人・女性141人）。2本以上の候補がある人は1本だけを選んだ
・割り付け：コインを投げて、1回法130人・2回法126人に分けた。その日に時間が足りない時は、断髄して仮封し、1週以内に割り付けた手順を行った（5人：1回法3人・2回法2人）
・共通の手順：術者1人。ラバーダムを30%過酸化水素と5%ヨードチンキで消毒。Gates-Glidden バーで歯冠側を広げ、ステンレスの手用ファイル（balanced force 法）で、X線上の根尖から0.5〜2mm手前の作業長まで ISO 30〜60 に拡大。3%次亜塩素酸ナトリウムで繰り返し洗浄。根管充填は酸化亜鉛ユージノール系シーラーとガッタパーチャの側方加圧
・1回法：拡大と根管充填を同じ日に
・2回法：1回目に拡大を終え、水酸化カルシウムをレンツロで入れて仮封。1週以内に除去して根管充填
・評価：痛みは0〜3の4段階（なし・軽い・中等度・強い）で本人が答えた。根管充填の1週後に再診し、その後は年1回、3年まで。X線写真は、術者ではない2人の歯内療法医が、どちらの群かを知らされずに評価した。根尖の透過像（根尖病変）の有無、根管充填の長さ（0〜2mm手前／2mmより手前／オーバーフィル）を判定した。オーバーフィルは、少しでも根管充填材がはみ出していればそう判定し、複根歯はどれか1根でもはみ出していればオーバーフィルとした

④結果1：最終根管充填の1週後の痛みは、オーバーフィルの歯で多かった

術直後のX線写真では、256本中75本（29%）が1根以上でオーバーフィルでした。多くはわずかなはみ出しで、シーラーだった可能性もある、と著者らは書いています。オーバーフィルの歯は2つの群に似た割合で分かれていました。

最終根管充填の1週後に痛みがあったのは256人中34人でした。根管充填の長さで分けると（図1）、X線上の根尖から0〜2mm手前で終わった歯で169人中9人（5.3%）、2mmより手前で終わった短い歯で12人中2人（16.7%）、オーバーフィルの歯で75人中23人（30.7%）。オーバーフィルは他の2区分と有意に異なっていました（表IIIと本文では P＝.000、抄録では P＝.001 と表記）。

参考までに、オーバーフィルと0〜2mm手前の歯の痛みの割合の比（粗リスク比）を表IIIから筆者が計算すると、約5.8（23/75 ÷ 9/169）です。原著が示した値ではなく、ほかの要因をそろえた比較でもありません。

打診に過敏な歯も、オーバーフィルと有意に関連していました（P＜.001）。また、2回法で水酸化カルシウムを入れていた間は痛みのなかった13人が、最終根管充填のあとに痛みを訴え、そのうち11人にオーバーフィルがありました。

痛みの程度は全体に軽く、最初の再診（1週後）で痛みがあった25人のうち、中くらいの痛みは1人だけで、残りは軽い痛みでした。痛みを理由に受診した204人のうち181人（89%）は、1週後には痛みがなくなっていました。

⑤結果2：1回法と2回法で、術後1週の痛みに差は認められず、根尖病変は9人と8人

最初の再診（1週後）で痛みがあったのは、1回法16人、2回法9人。数には違いがありましたが、有意差は検出されませんでした（図2）。2回法では最終根管充填のあとに痛みを訴える人が18人に増えましたが、抄録では、最終根管充填の1週後の痛みについて治療群の間に差は認められなかったとしています。1週後に打診に過敏だった人も、1回法28%・2回法19%で有意差は検出されませんでした。

1〜3年の再診に一度も来なかったのは12人（5%）で、90%の人は2年か3年、またはその両方の再診で確認できました。最後の再診で根尖病変があったのは追跡できた244人中17人（7%）で、1回法9人・2回法8人と均等に分かれていました（著者らの記述。この比較の検定の値は示されていません）。

オーバーフィルは、根尖病変とは有意な関連を示しませんでした。術直後に見えたはみ出しは、75人中23人（31%）でその後のX線写真から消えていました。根尖病変は大臼歯に多く、18か所の病変のうち12か所は下顎大臼歯の近心根（5か所）か上顎大臼歯の近心頬側根（7か所）でした。

⑥著者らの結論と、結果の読み方

著者らは、次のように考察しています。

・抜髄の成績：1回法でも2回法でも、抜髄は高い成功率で行える。両群とも93%の人で治療の目的を達した（著者らの総括。痛みが取れたことと、根尖病変の発生が少なかったことを踏まえたもの。最後の再診で根尖病変があったのは追跡できた244人中17人＝7%）。無菌的な手順と適切な拡大・根管充填を守れば、水酸化カルシウムの貼薬を加える利点はないようだ（著者ら）
・術後の痛み：両群に共通して、続く痛み・新たな痛みに関わっていたのはオーバーフィルだった。根管充填の時に根管の内容物が押し出されることと、充填材の刺激が、少なくとも一時的に術後の不快感を起こしうる。だから、拡大と根管充填をX線上の根尖から1〜2mm手前にとどめる安全域は妥当だと思われる（著者ら）
・長期の成績：オーバーフィルは術後すぐの痛みとは関連したが、長期の成績を左右する要因としては残らなかった（著者ら）

読み方として大事なのは2点です。1つは、オーバーフィルと痛みの関係は、割り付けて比べたものではなく、同じ試験の中で見つかった関連だということ。オーバーフィルになった歯には、根管の形や拡大の難しさなど、ほかの違いがあったかもしれません。もう1つは、1回法と2回法で「有意差が検出されなかった」ことは、「同じ」の証明ではないことです。この試験は、同等であることを確かめる設計にはなっていません。

⑦明日の臨床へ

この研究から持ち帰れるのは、次のような読み方です（筆者の読み）。

なお、この研究の拡大はステンレスの手用ファイルで、著者らは、根尖病変が大臼歯の近心根に多かったのは手用ファイルでの形成の難しさによる可能性があると述べています。