エンド｜根管治療歯1001歯のX線写真を、根管充填の質と歯冠修復の質で分類し、根尖周囲の透過像の有無を比べた横断研究（Tronstadら 2000・Endodontics & Dental Traumatology）。一時点の写真の調査で、治療後の経過を追った研究ではない
根管治療した歯の根尖の健康に強く関わるのは、根管充填の質か、歯冠修復の質か。Tronstadらは2000年、オスロ大学歯学部の患者の全顎X線写真から、永久修復のある根管治療歯1001歯を調べました。根尖周囲に透過像がない歯の割合は、全体で67.4%。根管充填が良好な歯は78%、不良な歯は56%でした。根管充填が良好な歯では、歯冠修復も良好だと81%、不良だと71%。根管充填が不良な歯では、歯冠修復が良好でも56%、不良でも57%で、ほぼ同じでした。一時点のX線写真を分類した横断研究で、治療前の状態や治療からの年数は分かりません。
①根管充填と歯冠修復、根尖の健康に関わるのはどちら？
根管治療した歯の根尖に病変が出るかどうか。そこに強く関わるのは、根管充填の質でしょうか。それとも、上にかぶせる歯冠修復の質でしょうか。
1995年にRay & Tropeが「歯冠修復の質のほうが有意に重要だった」と報告しました。オスロ大学のTronstadらは、これを「おそらくやや意外な結果」と書いています。細菌を通さない封鎖を作るのは根管充填だ、という歯内療法の基本的な理解を、ある程度揺るがす結果だからです。そこで著者らは、Ray & Tropeの方法をできるだけなぞって、同じ問いをもう一度調べました（Ray & Trope 1995の解説はこちら）。
先に断っておきます。これはある一時点のX線写真を見て分類した調査（横断研究）です。治療した歯を追いかけた研究ではありません。原著が「成功」と呼んでいるのは、「X線写真で根尖周囲に透過像がない」という意味です。
・全体では67.4%（1001歯のうち675歯）
・根管充填が良好な歯は78%、不良な歯は56%
・根管充填が良好で、歯冠修復も良好だと81%。歯冠修復が不良だと71%
・根管充填が不良だと、歯冠修復が良好でも56%、不良でも57%で、ほぼ同じ
・著者らは「根管充填の質が最も重要な因子だった」と結論している
②調査の組み立て：1001歯のX線写真を4つに分けた
オスロ大学歯学部で、無作為に選んだ患者のカルテから全顎のX線写真を調べました。永久修復がされている根管治療歯を、最初の1001歯まで評価しています。ポストのある歯も、ない歯も含みます。
2人の観察者が、2倍に拡大できるX線ビューアーで別々に写真を見て、次の基準で分類しました。複根歯は、根管充填がいちばん不完全な根で判定しています。
・良好：すべての根管が充填されている。空隙がない。充填の先端が、X線写真上の根尖の手前2mmから、根尖を1mm越えるまでの範囲にある
・不良：充填の先端が根尖から2mmを超えて離れている。空隙がある、または充填されていない根管がある。太さが不適切、または加圧が不十分
・良好：X線写真で問題がないように見える永久修復
・不良：X線写真でオーバーハング、二次う蝕、または辺縁の開きが見える永久修復
・成功：歯根膜腔の幅が正常で、周囲の骨も正常に見える
・失敗：根尖周囲に透過像がある
群の間の差はカイ二乗検定で調べ、P値が0.01を下回ったときに有意としています。
③結果：根管充填が不良だと、歯冠修復の質で差が出なかった
根管充填が良好な歯では、歯冠修復の質で差が出ました。歯冠修復も良好な364歯では81%（294歯）、歯冠修復が不良な142歯では71%（101歯）。著者らは本文で、この差は統計的に有意だったと書いています。
根管充填が不良な歯では、様子が違います。歯冠修復が良好な299歯で56%（168歯）、不良な196歯で57%（111歯）。歯冠修復が良くても悪くても、割合はほぼ同じでした。
著者らは、根管充填が良好な歯と不良な歯の差は、歯冠修復の質にかかわらず有意だった（P<0.0001）と書いています。
1つの因子だけで分けると、こうなります。根管充填が良好な506歯は78%、不良な495歯は56%で、差は22ポイント。歯冠修復が良好な663歯は70%、不良な338歯は63%で、差は7ポイントです（ポイント差は筆者の計算）。原著は、どちらの差も有意だったとしています。
・ポストのある歯は71%（528歯）、ない歯は64%（473歯）。この差は有意ではなかった（P=0.025。この研究の有意水準は0.01）
・著者らは、ポストがあることは、どの組み合わせでも結果に悪い影響を与えなかったと書いている
・最も低かったのは、ポストがなく、根管充填も歯冠修復も不良な歯の48%（98歯のうち47歯）
④著者らはこの結果をどう読んだか
著者らの読みは、2段階です。
・根管充填が良好な歯では、歯冠修復が不良だと割合が81%から71%に下がった。封鎖のよい歯冠修復が大切だというRay & Tropeの指摘は、この研究でも確かめられた
・しかし根管充填が不良だと、歯冠修復の質は結果に関係しなかった（56%と57%）
・この点は、歯冠修復の質のほうが根管充填の質より有意に重要だとしたRay & Tropeの結論と、はっきり食い違う
なぜ2つの研究で結果が分かれたのか。著者らは「理由はすぐには分からない」と書いています。対象はどちらも歯学部の患者で、できるだけ似た集団を選んだとのこと。臨床の手技に違いがあったかもしれないが、評価基準はごく単純（良好か不良か）なので、それが結果に響いたかどうかは分からない、としています。
そのうえで、著者らは考察をこう締めくくります。根管充填の質が、根管治療の結果にとって最も重要な因子だった。根管充填が良好なら、良い歯冠修復は成績を上乗せする。根管充填が不良なら、歯冠修復の質は結果に関係しなかった。
⑤明日の臨床へ
・根管充填の質が、根管治療の結果にとって最も重要な因子だった
・根管充填が良好であれば、良い歯冠修復が成績をさらに引き上げた
・根管充填が不良であれば、歯冠修復の質は結果に関係しなかった
・ポストの存在は、根管治療の結果に悪い影響を与えなかった
・「歯冠修復さえ良ければ大丈夫」とも「根管充填さえ良ければ大丈夫」とも、このデータは言っていません。割合がいちばん高かったのは、両方が良好な歯でした
・補綴の前に、X線写真で根管充填の到達度と緊密さを一度確かめる。この研究の判定基準（根尖の手前2mmから1mm越えまで・空隙なし）は、そのときの目安として使えます
・ただし、これは一時点の写真を並べた調査です。「根管充填をやり直せば病変が治る」「歯冠修復を替えても意味がない」といった因果までは、この研究からは言えません
根管充填と歯冠修復の質は、X線写真だけで判定しています。修復物の辺縁の適合や漏洩を、二次元の写真でどこまで見分けられるかには限りがあります。修復物の種類、歯種、ラバーダムの使用、治療した術者などの情報は、原著に書かれていません。
観察者の一致率も高くありません。事前の練習（47根）で2人の判定が一致したのは61.7%でした。食い違いは話し合いで解決し、合意できなければ3人目の観察者が最終判定をしています。調査のあとに、最初に調べた根のうち44根を再検査したときの一致は79.5%でした。
原著の中で、数字が合わない箇所があります。（1）抄録では、ポストのある歯は527歯で70.7%、ない歯は472歯で63.6%。本文と表1では528歯で71%、473歯で64%です。表4と表5の歯数を足すと527歯と472歯になり、全体の1001歯に2歯足りません（足りないのは、根管充填も歯冠修復も良好な群。表3は364歯、表4と表5の合計は362歯）。（2）表2の脚注は、歯冠修復が良好な歯（70%）と不良な歯（63%）の差をP<0.0001としています。表の歯数から筆者がカイ二乗検定（補正なし）で計算すると、P値はおよそ0.03で、この研究の有意水準0.01には届きませんでした。根管充填が良好な歯のなかでの81%と71%の差も、本文は有意としていますがP値は示されておらず、筆者の計算ではおよそ0.02でした。原著は検定の細かい条件を書いていないので、筆者の計算と条件が違う可能性があります。根管充填の質による差（78%と56%）は、筆者の計算でもP<0.0001でした。
資金・利益相反：原著に、資金提供や利益相反の記載は見当たりません。
それでも、先行研究の方法をなぞって1001歯で確かめ直し、違う結果を示した意味は大きい1本です。同じ問いに、2つの研究が別の答えを出した。その両方を知っておくと、「根管充填と歯冠修復のどちらも手を抜けない」という当たり前のことを、数字で説明できるようになります。
今日のひとこと
この調査が示したのは、根管治療歯1001歯のX線写真では、根尖周囲に透過像がない歯の割合は、根管充填が良好な歯で78%、不良な歯で56%だったということです。根管充填が良好な歯では、歯冠修復も良好だと81%、不良だと71%。根管充填が不良な歯では、歯冠修復が良好でも56%、不良でも57%で、ほぼ同じでした。著者らは、根管充填の質が最も重要な因子で、根管充填が良好なときは、良い歯冠修復が成績を上乗せすると述べています。一時点のX線写真を分類した横断研究なので、分かるのは関連までで、原因と結果は言えません。筆者の読みでは、「根管充填と歯冠修復のどちらが大事か」ではなく、「両方そろった歯の割合がいちばん高かった」と受け取るための1本です。
