根尖の影、本当に歯が原因？——歯内病変と診断された悪性病変60例から考える鑑別

①根尖の影。本当に歯が原因？

根尖に透過像があり、痛みもある。歯髄由来の病変をまず考える場面だ。けれど、歯内病変らしく見えた悪性病変は、どんな姿で診療室に現れていたのか。

Schuchらの2021年の論文は、歯内病変と診断された悪性病変60例を集めたレビューだ。転移性病変からリンパ腫まで、診断は幅広かった。著者らのメッセージは、悪性病変でも、いかにも悪性らしい臨床像や画像を示すとは限らない、ということだ。

②症状も画像も、歯内病変に似る

著者らは、歯髄壊死に由来する根尖病変が、顎骨でよく遭遇する透過像だと説明している。そこに痛みや腫脹が重なれば、歯内病変と考えたくなる。

しかし、根尖部には歯髄の状態と関係しない病変も現れる。原著が示す問題は、悪性病変にも、歯内病変に似た症状や画像があることだ。「根尖にある」という位置だけでは、病変の由来は決まらない。

③49論文・60例のシステマティックレビュー

2020年3月にPubMed/MEDLINE・Web of Science・Scopusを検索し、参考文献もたどった。対象は、臨床的に根尖病変と診断された悪性病変。診断を確認できる画像と組織の情報を条件とし、49論文から60例を集め、特徴を記述的に整理した。

症例報告・症例集積が中心。後ろ向き研究は3論文。Table 3には病歴や治療後の状態の記載が不十分な報告もあり、Table 4では後ろ向き研究の交絡因子への対応が不明と評価されている。条件をそろえた診断精度の比較試験ではない。

Vieiraらの2020年の生検研究は、組み入れられた後ろ向き研究の一つだ。今回読むのは、その研究も含めて悪性病変の報告例を集めた別の論文である。生検研究の集計と、この60例の集計は混ぜない。

④集まった悪性病変は、一種類ではない

最も多く報告されていたのは転移性病変で、次が唾液腺系の悪性腫瘍だった。ここでいう「癌腫」は、ほかの群から独立した原著の集計名である。すべての癌をこの群だけにまとめた、という意味ではない。

根尖部の影に似ていても、背景の疾患はさまざまだった。著者らも、悪性病変の種類によって治療も予後も大きく異なると述べている。

⑤症状がある例も、ない例もあった

症状のある例が多かった。ただし、これは何らかの症状の有無であり、「痛みがあった割合」ではない。転移性病変についての考察では、著者らは集めた報告の多くに、圧痛を伴う骨性腫脹、痛み、知覚異常があったと述べている。

一方で、症状のない悪性病変も含まれていた。症状の有無だけでは、悪性病変を見分けられない。痛みがあるから歯内病変、痛くないから悪性ではない、という振り分けには使えない。

⑥悪性らしい画像とは限らない

それぞれの所見の記載がある症例では、画像は透過像、単房性、境界不明瞭が多く、皮質骨の破壊や歯の動揺、歯根吸収も報告された。ただし、境界明瞭な悪性病変も含まれていた。原著の表どうしで画像所見の集計に食い違いがあるため、ここでは画像所見の割合を断定しない。

なぜ紛らわしいのか。原著は癌腫の考察で、痛みや腫脹、骨の変化などが、二次感染を伴う顎骨嚢胞にも共通すると説明している。異なる病気でも、似た所見で現れうるのだ。

⑦明日の臨床へ

この研究が確かめたことは、歯内病変と診断されていた悪性病変に、多様な病理診断と、重なり合う臨床・画像所見があったこと。ここから先は筆者の臨床的な読みであり、診断精度や転帰の改善を確かめた手順ではない。

• 根尖の位置だけで、歯髄由来と決めない。歯髄の状態と、画像・症状の説明がつながるかを見直したい。
• 知覚異常や歯の動揺、骨の変化も拾う。原著で報告された所見を、歯内病変という見立てを再検討するきっかけにする。悪性を確定するチェックリストではない。
• 説明が合わなければ、鑑別を広げる。原著が指摘する病理診断の重要性を踏まえ、必要に応じて専門診療への相談や組織診断を検討する、という読み方だ。

著者らは、悪性らしい見た目を示さないために病理組織検査が依頼されず、診断の見落としにつながる可能性を挙げている。「いつもの根尖病変」に見えることを、考えるのを止める理由にしない。