根尖病変で骨を溶かすのは、細菌だけでなく「体の防御反応」かもしれない——根管から漏れ出す抗原への免疫反応として病変を読み解いた1978年の総説

①根尖の骨を溶かしているのは、細菌だけか

根尖病変のエックス線透過像を見るとき、私たちはつい「細菌が骨を食べている」とイメージします。ところが1978年、Loma Linda大学のTorabinejadとBaklandは、免疫学の文献を並べ直した総説で別の筋書きを示しました。

結論を先に言います。根尖部の骨を壊しているのは、根管から漏れ出す抗原に対する「体の免疫反応」かもしれない。著者らは抗体が関わる反応（免疫複合体反応とIgE介在反応）が最初の変化を起こしうるとし、遅延型過敏反応（細胞性免疫）が加わって病変を長引かせ、進行させる可能性が高いとまとめています。そして根尖病変は、根管内の有害物質から体を守ろうとする免疫の、いわば「成功の副産物」なのかもしれない、と。

②なぜこの問いが出てきたか：当時の研究では、病変の中に細菌が見つからなかった

著者らはまず、慢性根尖病変を根管の中身に対する炎症反応と定義します。根管内にたまる有害物質として挙げられているのは、生きた細菌と死んだ細菌、細菌の断片、細菌の毒素、壊れていく歯髄の分解産物、そして変性した宿主組織です。

関節リウマチや歯周炎など、長引く炎症で骨が吸収される病気では免疫の関与が盛んに調べられていました。一方で根尖病変は手薄で、1971年のワークショップでも、歯髄・根尖疾患の免疫学的要因をもっと調べるべきだと強く求められていた、と著者らは紹介しています。

③根管は「抗原の入口」になれるのか

免疫反応を起こすには抗原が要ります。著者らは、根管が抗原の供給源・通り道になりうることを示す研究を並べます。

さらにヒトの病変そのものからも手がかりが出ていました。慢性根尖性歯周炎と歯根嚢胞の組織には、マクロファージ、リンパ球、形質細胞、好中球、肥満細胞——どれも免疫反応に関わる細胞——が見られます。そして複数の研究が、慢性根尖病変（瘢痕組織を除く）にIgG・IgM・IgA・IgEと補体C3の断片が存在することを示していました。

ここから著者らは、微生物の代謝産物・分解産物や変性した宿主組織が根尖孔を越えて宿主を感作し、感作された宿主に抗原が漏れ出し続けることで免疫反応が起こりうる、という前提を置きます。

④全体の筋書き：「始める反応」と「続ける反応」

著者らは根尖病変に関わる免疫反応を、便宜上次のように分類しています。

筆者注：この番号は著者らが便宜上置いたもので、教科書で見るGell & Coombsの分類の番号とは一致しません。中身で言えば、（A）免疫複合体反応はIII型、（B）IgE介在反応はI型、タイプII（細胞性）はIV型にあたり、II型（細胞傷害型）はこの総説では扱われていません。

なお「始める」「続ける」は総括での大まかな役割分担です。本文ではIgE介在反応も病変を始めるだけでなく長引かせうるとされ、遅延型過敏反応も根管の抗原への反応として始まりうると書かれています。

⑤始める反応①：免疫複合体が補体を呼び、好中球が組織を溶かす

アルサス反応は、1903年に感作したウサギの皮下へウマ血清を注射して起きた局所反応に由来します。出血・壊死を伴う炎症で、浮腫と好中球の浸潤を伴うものです。

では根尖部で本当に起きるのか。著者らのグループは、抗原抗体複合体と似た性質を持つ凝集ヒトIgGをネコの根管に入れ、反対側の根管には凝集させていないヒトIgGを同量入れて比べました。すると凝集IgG側では、骨とコラーゲンが失われ、アルサス反応に典型的な炎症細胞が集まる病変が急速に進行しました。

ただし著者ら自身、これを「アルサス様反応が根尖組織で起こりうることを示す唯一の間接的証拠」と位置づけています。根管からの抗原が絶えず供給されれば、この過程が慢性化して慢性根尖病変のような組織変化につながる——というのが著者らの見立てです。

⑥始める反応②：IgEと肥満細胞

IgEは肥満細胞や好塩基球の表面に長くとどまり、抗原が2つのIgE分子を橋渡しすると、肥満細胞からヒスタミンなどの化学伝達物質が放出されます。これらの主な役割は防御ですが、骨吸収のような病的変化も起こりうるとされます。

根尖病変については、多数の肥満細胞やIgEを含む形質細胞が見つかったという報告がありました。しかしIgE介在反応の伝達物質を調べた研究は文献に見当たらない。著者らは率直に、この反応の役割についての知識は極めて限られていると書いています。

⑦続ける反応：遅延型過敏反応は、抗原がなくなるまで止まらない

遅延型過敏反応は抗体を必要としません。感作されたTリンパ球が特定の抗原と出会うと増殖し、リンホカインと呼ばれる一群の物質を出します。マクロファージを現場にとどめる因子や働きを強める因子は防御的ですが、宿主の細胞も壊しうるリンホトキシンや、破骨細胞を活性化して骨を吸収させる因子（破骨細胞活性化因子）も含まれます。集まったマクロファージや好中球はコラゲナーゼも出します。

反対の結果もありました。歯髄や失活歯の根尖病変の組織を抗原として与え、リンパ球の幼若化（遅延型過敏反応の試験管内の指標とされたもの）が起きるかを調べた研究では、幼若化は起きなかった。著者らはこれに対し、リンホカインはT細胞以外からも出る、試験管内の幼若化は遅延型過敏反応と必ずしも一致しない、濃度や培養時間、抗原の拡散の問題がある、という4つの注意点を挙げ、それでも遅延型過敏反応が一部関わっている可能性はあると結論します。

そして、この記事でいちばん臨床に響く一文がここです。一度始まった遅延型過敏反応を止める仕組みは知られておらず、抗原が取り除かれるまで反応は続く。これは根管系を完全に清掃・デブリードマンすることが根管治療で最も重要だという、成書（Grossman・Ingle・Schilder）が説いてきた考えを免疫の側から裏づける——と著者らは述べています。

⑧別枠：グラム陰性菌の内毒素

内毒素（エンドトキシン）はグラム陰性菌の細胞壁に由来し、上の分類には当てはまらないとして別に扱われています。内毒素は肥満細胞の急速な脱顆粒を起こし、抗体を介さずに補体の副経路を活性化して、好中球やマクロファージを呼び寄せます。さらに組織培養で骨吸収を促し、骨の成長を妨げ、破骨細胞を骨へ引き寄せることも報告されていました。

内毒素は失活歯の根管から見つかっており、理論上は根尖部へ漏れ出して病変を起こしうる。ただし当時は、その役割を確かめる研究がLoma Linda大学で進行中という段階でした。

⑨証拠の強さを並べてみる

並べてみると、この総説の性格がよく分かります。ヒトの病変で分かっていたのは「免疫に関わる細胞や抗体がそこにある」ことまでで、反応が病変を起こしていることを直接示したデータはありません。筋書きの多くは、動物実験・試験管内の研究・他の病気からの類推でつながれています。

⑩病変は「免疫がうまく働いた副産物」かもしれない

著者らが印象的な例として挙げるのが、診断されていない免疫不全の患者の1例報告です。大きなう蝕のある大臼歯の歯髄には多数の細菌がいたのに、炎症の徴候はごくわずかで、歯髄組織の破壊も比較的少なかった。

⑪明日の臨床へ

⑫ここだけ、冷静に補助線