20件のin vitro研究を集めたシステマティックレビュー（Bernades 2014・JADA）
窩洞形成で出血した。止血剤を置いて、水洗して、接着へ進む——この流れのどこに問題があるのか。20件の実験室研究を集めたレビューが示したのは、水洗後の象牙質にアルミニウムと鉄が残っていること、そして自己エッチング系がその影響を強く受けることでした。
①止血して、水洗して、そのまま接着していませんか
窩洞形成で歯肉から出血した。ラバーダムが張れない部位で、視野を確保しないと先に進めない。止血剤を綿球やマイクロブラシで置き、少し待って、水洗する。
ここまでは、誰もが日常的にやっている手順です。問題はその次です。
水洗しただけの歯面に、そのまま接着していいのか。
塩化アルミニウム、硫酸第二鉄、硫酸アルミニウムカリウム——止血剤は収斂剤（血液凝固因子に働く）と血管収縮剤の2系統に分かれますが、収斂剤はいずれも酸性です。酸性の液体を象牙質に置けば、何かが起きないはずがありません。この疑問を、2014年にJADAが1本のシステマティックレビューにまとめました。
②574本から絞り込まれた20本は、すべてin vitroだった
ブラジリア大学のグループが、PubMedとScopusで1980〜2013年の英語論文を検索しました。
内訳を見ると、12件が汚染象牙質への接着強さを評価していました。この12件の内側で、自己エッチング系を扱ったのが10件、エッチ&リンス系を扱ったのが7件（うち6件は両方を比較しているので重複します）、そして自己接着性レジンセメントを扱ったのが1件。エナメル質への影響を見たのはわずか2件でした。
③自己エッチングのほうが、はっきり不利だった
結果はこうです。
さらに、自己エッチング系では汚染象牙質の微小漏洩が有意に増加したという報告もありました。
著者らの実務的な結論はこうです——自己エッチング系の接着システムのほうが、エッチ&リンス系よりも悪影響を受けやすい。
④なぜ自己エッチングが弱いのか——残っていたものが見えた
理由は、表面に残る「残渣」でした。
エネルギー分散型X線分光法（EDS）の結果が決定的です。汚染象牙質を自己エッチングプライマーで処理した群では、リン酸でエッチングしたエッチ&リンス群よりも、アルミニウムと鉄の残留が多かった。
実数も出ています。ある研究では自己エッチングプライマーで処理した象牙質にアルミニウムが4.76%残っていたのに対し、リン酸で処理した検体では0.46%。別の研究でも自己エッチング系で2.46%、エッチ&リンス群で0.46%でした。またEDSでは、止血剤を使うとカルシウム含有量の低下が緩やかになることも示されています。
つまり、止血剤の金属成分は歯面に残ります。リン酸で15秒エッチングして水洗する工程には、それを洗い流す働きがあった。自己エッチング系はスメア層を溶かし込んで取り込む設計なので、残渣も一緒に取り込んでしまう——という構図です。
SEMの所見も一致しています。止血剤を象牙質に適用すると、スメア層が部分的に除去されるか、あるいは象牙質がエッチングされたような像が観察されました。止血剤は「置いただけ」ではなく、象牙質の表面形態そのものを変えています。
⑤では、どう洗えばよいのか——ここは証拠が薄い
先に前提を置きます。採用された20件のうち、清掃法を評価したのはわずか2件でした。以下は、その2件が報告した内容です。
整理すると、「リン酸で洗えば戻る」は自己接着性レジンセメントについての話であって、自己エッチング接着システムには当てはまりません。自己エッチング系で回復が報告されたのはEDTA 60秒＋水洗のほうで、しかもその根拠は1件です。
そして、どの報告にも共通しているのは水洗だけでは足りないという点でした。
⑥明日の臨床へ
第一に、止血剤を使った部位では「水洗だけ」で接着に進まない。このレビューが集めた研究で、水洗のみの群は繰り返し不利に出ています。高圧の5分水洗ですら、対照群には届きませんでした。
第二に、止血剤を使った部位は、エッチ&リンス系に切り替えるのが最も筋が通る。悪影響を受けにくいのはエッチ&リンス系（7件中3件が有意な低下）で、リン酸による15秒の処理と水洗そのものが、残渣を落とす工程を兼ねています。EDSでも、リン酸で処理した群のアルミニウム残留は0.46%と明確に少なかった。
第三に、それでも自己エッチング系で進むなら、EDTAを検討する。ただし根拠は10%EDTA 60秒＋30秒水洗の1件のみで、リン酸で代用しても対照群の水準までは戻らなかったと報告されています。ここは「確立した手順」ではなく「試みられている手」という強さで扱うのが正確です。
第四に、自己接着性レジンセメントを使う場面では、低圧アルミナサンドブラストかリン酸エッチングを清掃工程に入れる。こちらは汚染前の水準まで戻ると報告されています。
第五に、そもそも止血剤の量と接触時間を最小限にする。このレビューで採用された研究の汚染時間は10秒から48時間まで幅がありました。48時間の浸漬が臨床を反映していないのは明らかですが、逆に言えば10秒でも影響が測れる条件で組まれた研究があるということでもあります。
採用された20件はすべてin vitroで、臨床での修復物の脱離や術後の症状を測ったものはひとつもありません。そして清掃法を評価したのは20件中わずか2件——EDTAの根拠は1件のみで、この記事の「どう洗うか」の部分は、レビュー全体のなかで最も証拠が薄いところです。もうひとつの弱点は異質性です。止血剤の適用法はマイクロブラシ・滴下・浸漬・ガーゼ包埋とばらばらで、汚染時間は10秒から48時間まで、清掃法も研究ごとに違います。著者ら自身が「選ばれた研究どうしを直接比較することはできなかった」と明記しており、これはメタ解析ではなく記述的なシステマティックレビューです。件数を数えた本記事のグラフも、あくまで「そう報告した研究がいくつあったか」であって、効果量の大きさではありません。それでも、EDSで残渣が実際に見えているという物証は強く、水洗だけで済ませないという運用の変更には十分な根拠だと思います。
今日のひとこと
止血剤は「置いて、洗えば消える」ものではなかった。EDSで見えたのは、自己エッチング処理後の象牙質に残るアルミニウム4.76%——リン酸で処理すれば0.46%。だから止血した部位は、エッチ&リンス系に切り替えるのが最も筋が通る。「どう洗えば戻るか」の答えはまだ2件分しかない。
