煙が出るまで熱したガッタパーチャ——それでも歯髄は傷ついていなかった

①煙が出るまで熱したものを、歯に当てている

温熱診の手順は、習ったとおりならこうです。ガッタパーチャを煙が立つくらいまで熱し、患者さんが何か感じるまで当て、離してから痛みが消えるまでの時間を測る。冷温診なら、CO₂スノー（ドライアイスの棒）を歯面に押し当てる。

診断のために、毎日ふつうにやっている手技です。でも、ふと手が止まることはないでしょうか——この熱と冷たさで、健全な歯髄を焼いたり凍らせたりしていないか。とくに、反応が鈍くて「もう少し当ててみよう」と粘ったときに。

②76℃とマイナス78℃——心配されてきた理由

この不安には根拠がありました。原著が引く先行研究によれば、加熱したガッタパーチャは歯面で最高76℃に達すると報告されています。CO₂スノーのほうはマイナス78℃。歯の表面に、100℃を優に超える振れ幅の温度をぶつけていることになります。

「こんな高温・低温を使う検査は、健全な歯髄を傷めるのではないか」——著者らは、この懸念こそが研究の出発点だったと明記しています。そして答えを出す方法は一つしかありません。当てた歯を実際に抜いて、顕微鏡で覗くことです。

③当ててから抜いて、顕微鏡で覗いた32本

対象は、矯正のために抜歯が決まっていた臨床的に健全な小臼歯32本。提供したのは11〜22歳の9名（男性4名・女性5名）です。ほかに、温度診をまったく行わない対照の小臼歯4本を置きました。

加熱ガッタパーチャは3名の8本に。直径3.5mmのスティックをアルコール炎で軟化させ、「煙が出始める」まで熱するGrossman法で加熱します。エナメル質への固着を防ぐためワセリンを塗ってから、頬側中央に1〜10秒あてました。CO₂スノーは6名の24本に、直径約3.5mmのスノーペンシル（Odontotest）で。

患者さんは何か感じた瞬間に手で合図し、その時点で除去します。ただしそれでは長時間の影響が調べられないので、長時間の条件では一部の歯を3%カルボカインで麻酔してから実施しています（原著は「一部の歯」とだけ記し、どの歯を麻酔したかの内訳は示していません）。

抜歯のタイミングは2通り。急性の変化を見るための1時間未満（17本）と、遅れて出る変化を見るための4〜14日後（15本）です。抜いた歯はホルマリン固定、0.5M EDTAで脱灰、パラフィン包埋のうえ近遠心方向に連続切片を作り、HE染色して光学顕微鏡で観察しました。

これとは別に、抜去した小臼歯4本（上顎2本・下顎2本）を使って、象牙質－歯髄境（PDJ）の温度をサーミスタで実測しています。髄室にプローブを入れ、歯面の試験部位のちょうど裏側の象牙質に当てた状態で、診査と同じ操作を再現しました。

④結果①：歯髄側の温度は、数秒ならほとんど動かない

まず温度から。スタートは35.0℃です。加熱ガッタパーチャを5秒当てても、PDJの温度は36.4℃にしかなりませんでした。10秒まで延ばして39.9℃。歯面が76℃に達しうることを思えば、象牙質1枚を隔てた向こう側は、驚くほど動きません。

冷たいほうも同じです。CO₂スノー5秒で34.1℃、10秒で31.3℃。さらに5分間ずっと当て続けても9.5℃までで、約75秒でその値に達したあとは横ばいになりました。つまり歯髄側は氷点下にはならなかったということです。

⑤結果②：組織像に、温度診由来の変化は1本も無かった

本題の組織像です。連続切片を観察した結果、実験歯32本と対照歯4本のすべてで、歯髄は構造的に健全でした。加熱ガッタパーチャやCO₂スノーの適用に起因すると考えられる病理学的変化は、実験歯のどれにも認められませんでした。5分間のCO₂スノーを当て、12日後に抜いた歯も含めてです。

いくつかの歯には歯髄の石灰化・修復象牙質の形成・小範囲の出血が見られました。ただし著者らは、これを温度診のせいだとは考えていません。同じ所見が、温度診をしていない対照歯にもあったからです。出血については、原著が引くLangelandらが健全な埋伏歯の切片にも赤血球の漏出を頻繁に見ていることを挙げ、抜歯操作で血管が破れたものではないかと推定しています。

⑥なぜ大丈夫なのか

熱側の理屈は単純です。熱が伝わるには距離と時間が要る。歯面が高温でも、象牙質を隔てたPDJに届くころには大きく薄まっています。原著は「5秒の加熱でPDJの上昇は2℃未満だったので、臨床の条件下で、患者が反応する前に歯髄内の温度が有害な水準まで上がることは極めて考えにくい」と述べています。

冷側は、しきい値の話です。原著が引くFrankらによれば、冷刺激が歯髄障害を起こすのは凍結が起きた場合。凍結による傷害の機序は、細胞内の氷結晶形成と、血管損傷による虚血性壊死だと考えられています。PDJが5分たっても9.5℃で止まるなら、その条件には届きません。

そしてもう一つ、臨床ではそもそも数秒しか当てないという事実があります。原著が引くFussらによれば、CO₂スノーへの感覚応答は通常2秒未満。加熱ガッタパーチャも同様に2秒未満で反応が出ると報告されています（Trowbridgeら）。反応が速いのは、熱でも冷でも象牙細管内の液体が急に動き、PDJ付近の神経終末を機械的に刺激するから——動水力学説です。「感じたら離す」を守っているかぎり、接触時間はこの図の左端に近いところで終わっていることになります。

⑦明日の臨床へ——怖がって省くより、正しく当てる

いちばん実務的な含意は、温度診をためらう理由が一つ減ることです。歯髄を傷めるのが怖くて検査を省けば、診断の材料が減るだけ。この研究の条件では、傷害の所見は出ませんでした。

そのうえで、手技を粗くしない。原著が引くMumfordの研究では、健全な前歯を対象に、炎に2秒当てただけのガッタパーチャでは陽性反応が14%にとどまりました。一方、同じGrossman法（煙が出るまで加熱）を使ったTrowbridgeらでは、健全な小臼歯がすべて陽性。歯種が違うので直接は比べられませんが、加熱が足りないと反応を拾えないという向きは共通しています。「歯髄が心配だから加熱を控えめに」は、安全側どころか診断を誤らせる側に振れます。

細かいところでは、ワセリンを先に塗る（ガッタパーチャがエナメル質に固着するのを防ぐ）。そして5分間は麻酔下の実験条件であって、日常の診査で狙う時間ではないことも押さえておきたいところです。日常は「何か感じるまで当てて、感じたら離す」で足ります。