病理へ出した根尖病変の生検、24件に1件は歯髄が原因ではなかった

①「根尖に透過像。じゃあ根管治療」——その前提が外れる頻度

デンタルに、根尖部の丸い透過像。歯髄診で反応がない、あるいは既根管治療歯。診断は根尖性歯周炎、治療は根管治療——ほとんどの場合、それで正解です。

では「ほとんど」とは、どれくらいでしょうか。ブラジルの3つの口腔病理センターが、65年分・66,179件の生検記録を遡って数えました。「歯根嚢胞・根尖性肉芽腫・歯槽膿瘍」と臨床診断されて病理へ出された7,246件のうち、306件＝4.22%（およそ24件に1件）は、歯髄壊死とは無関係の別の病気だった。今日はこの1本です。

②なぜ「根尖透過像＝歯髄の病気」でよかったのか

顎骨の透過像でいちばん多いのは、やはり歯髄壊死の帰結です。原著が引く先行研究では、歯髄壊死に起因する合併症の85〜95%が保存的な根管治療に反応するとされています（原著の引用文献による数字です）。だから「根尖透過像を見たら、まず歯髄を疑う」は、正しい初期設定です。

問題は、その初期設定が外れたときに気づけるかどうか。原著の序論によれば、これまでの文献では歯内療法由来と臨床診断された病変のうちおよそ0.65〜6.7%が非歯内療法性根尖病変（NPL）と見積もられてきました。幅が広く、南米からの大規模データもありませんでした。

③65年・66,179件の生検記録を遡る

対象は、ブラジル3地域の口腔顎顔面病理センター（バイーア連邦大学＝北東部／ミナスジェライス連邦大学＝南東部／ペロタス連邦大学＝南部）に1953〜2018年に提出された、生検記録66,179件です。

そこから、依頼書の臨床診断が「歯槽膿瘍」「根尖性肉芽腫」「歯根嚢胞」と明記された検体だけを拾い上げました。臨床診断を付けたのは歯内療法専門医と口腔外科医。病理診断は、経験20年以上の口腔顎顔面病理医6名が下したものです。

設計で効いているのは除外基準です。臨床診断が「根尖病変」「嚢胞」「歯原性嚢胞」としか書かれていない検体は、歯髄壊死の帰結と言い切れないため除外されました。つまりこの数字は、「エンドの病名がはっきり書かれて出された検体」に限った値です。対象は永久歯に関連する病変のみ。

④結果：7,246件のうち4.22%は、歯髄が原因ではなかった

臨床診断どおりだったのは6,710件（92.60%）。306件（4.22%）が非歯内療法性根尖病変（NPL）でした。230件（3.17%）は診断が確定できない・標本が不十分として除外され、さらに124件（1.71%）が「歯原性嚢胞」としか診断できず（臨床・X線情報が足りないため）除外されています。66,179件の生検全体から見れば、NPLは0.46%にあたります。

⑤中身：3分の1が歯原性角化嚢胞。癌も11件あった

306件の病理診断は28種類に及びました。最多は歯原性角化嚢胞（OKC）107件・34.96%。次いで含歯性嚢胞48件（15.68%）、鼻口蓋管嚢胞28件（9.15%）、エナメル上皮腫27件（8.82%）、中心性巨細胞病変22件（7.18%）、良性線維骨性病変16件（5.22%）。さらに放線菌症7件、石灰化歯原性嚢胞7件、側方歯周嚢胞7件、外傷性骨嚢胞5件と続きます。

そして悪性腫瘍です。原著の表2に載っているのは腺様嚢胞癌4件・扁平上皮癌3件・粘表皮癌2件・腺房細胞癌1件・明細胞癌1件。合計11件で、NPL 306件の3.59%、臨床診断された7,246件に対しては0.15%になります（合計値は原著に無いので、表2の実数から計算しました）。数としては多くありません。それでも「根尖病変」と書かれて病理へ出された検体の中に、癌が実在したという事実は残ります。なおランゲルハンス細胞組織球症1件も検出されていますが、悪性に分類するかの合意が無いとして、著者らは悪性には数えていません。

患者像は、平均39.68歳（6〜80歳）で、最も多いのは40代。女性159件（51.96%）対男性147件（48.03%）とほぼ半々（女性:男性＝1.08:1）でした。部位の記載があった症例では下顎臼歯部が137件で最多（原著の表記で44.77%）、上顎前歯部67件（21.89%）、上顎臼歯部59件（19.28%）、下顎前歯部37件（12.09%）と続きます。

⑥なぜ気づけないのか

ひとつは、場所が重なること。最多のOKCは、原著が引く疫学研究では約70〜80%が下顎臼歯部に生じるとされています。根尖病変をよく見る場所と、ちょうど重なるわけです。実際この研究でも、NPLの最多部位は下顎臼歯部でした。

もうひとつは、そもそも病理に出ないこと。著者らは限界の項で率直に書いています——根尖部の小さな病変は口腔外科医にしばしば軽視され、X線像に悪性を思わせる所見が無ければ病理検査が依頼されない。結果としてNPLは過小診断されている、と。この4.22%は「病理へ出された分だけ」を数えた値なのです。

著者らの提案は明快でした。根管治療後に治らない透過像、臨床経過が十分に取れていない症例、非典型的なX線像——このどれかに当たるものは、外科的処置と生検の対象として考える。

⑦明日の臨床へ——摘出したものは、病理に出す

この論文が最後に置いた一文が、いちばん実装しやすい提案です。根尖病変の日常的な摘出・掻爬で取り出した組織は、病理組織学的検査へ提出すること。取ったものを捨てない、それだけです。

手間は、依頼書1枚と検体容器、そして数分。それで「臨床診断が外れていた24件に1件」を拾い上げる網が張れます。今日の症例では何も出ないかもしれません。それでも網を張り続けた施設が、306件を見つけました。

もう一つは、待ち方を変えること。根管治療をしても治らない透過像を「もう少し経過観察」で先送りせず、原著の挙げた3条件（治らない・臨床経過が不十分・X線像が非典型）に当たれば外科と生検を検討する。この研究で最も多かった年代は40代、最も多かった部位は下顎臼歯部（137件）でした。