抜髄後の痛み止め、1剤で足りてますか——併用で痛みスコアは3mmまで下がり、プラセボですら71%減った

①NSAIDsには「天井」がある

抜髄後の鎮痛の定番はNSAIDs、代表格がイブプロフェンです。ただしこの薬には天井効果（ceiling effect）が知られています——増量しても、ある水準から鎮痛効果は頭打ちになる。かといってオピオイドに頼るのは、依存・中枢性副作用の点で避けたい。

そこで出てくるのが、作用点の違う薬を重ねるという発想です。イブプロフェンは主に末梢の炎症の現場でCOXを阻害する。アセトアミノフェンは主に中枢神経系で働く。ならば2剤で「二正面作戦」ができるのではないか——口腔外科領域では支持するデータがありましたが、根管治療後の痛みで対照試験はなかった。それを埋めたのがこの研究です。

②抜髄の直後に1回だけ飲んで、8時間を記録する

対象はBaylor歯学部の救急に、中等度〜重度の自発痛（VAS 50〜100mm）で来院した歯原性疼痛の患者。局所麻酔下で抜髄（歯髄除去）を行った直後に、①プラセボ・②イブプロフェン600mg・③イブプロフェン600mg＋アセトアミノフェン1000mgのいずれかを単回投与し、8時間にわたり痛み日誌（VASなど4種の尺度）をつけてもらいました。二重盲検・無作為化で、解析は57名（19・20・18名）です。

③併用は、痛みをほぼ消した

8時間の平均VASは、プラセボ32mm・イブプロフェン単剤17mm・併用3mm。併用群はプラセボに対しても（p=0.009）、イブプロフェン単剤に対しても（p=0.047）有意に低く、8時間後まで効果が持続しました。ベースラインからの痛み減少率は、順に71%・76%・96%です。

意外なのはここからです。イブプロフェン単剤とプラセボの差は、有意ではありませんでした（p=0.481）。定番の単剤処方が、統計上プラセボと横並びだったのです。

④プラセボが71%減——最強の鎮痛は「抜髄」だった

なぜ単剤とプラセボの差が出なかったのか。著者らはこう読み解きます。プラセボ群ですら、痛みはベースラインから71%減っていた。VAS 80mm前後の激痛が、薬なしでここまで下がる——抜髄＝痛みの原因である炎症歯髄の除去そのものが、圧倒的な鎮痛だったからです。原因を取り切ったあとでは、薬で埋めるべき「残りの痛み」が小さく、単剤の上乗せ効果は検出しづらくなります。なお著者らは、初期の局所麻酔の残存やプラセボ効果の寄与も併記しています。

もうひとつ注目すべきは副作用です。有害事象の報告はプラセボ群がむしろ最多（中枢系53%・消化器系21%）で、実薬2群の方が少なかった。8時間・単回の範囲では、併用による副作用の上乗せは見えていません。

⑤明日の臨床へ——第一手は原因除去、第二手は併用

この研究の使い方は、処方の前に一段あります。第一手は、原因除去。痛みの主訴に対して抜髄・感染源除去まで到達できれば、それ自体が最大の鎮痛になる——「今日は薬だけ出して後日治療」との差を、プラセボ群の71%減が物語っています。

そのうえで薬を選ぶなら、NSAIDs＋アセトアミノフェンの併用は、オピオイドに頼らない有力な選択肢です。本研究の用量はイブプロフェン600mg＋アセトアミノフェン1000mgの単回投与ですが、イブプロフェン600mgは日本の通常1回量（200mg程度）より多い米国用量です。国内では添付文書の範囲と患者さんの肝腎機能・既往に合わせて設計することになります。この「NSAIDs＋アセトアミノフェン優先・オピオイド回避」の流れは、後年のADA診療ガイドライン（2024年）にもつながっていきます。