歯肉の縁に、触れないという選択——根尖側から入る再生療法

①乳頭を切らなくても、歯肉溝には刃が入っている

乳頭に触れない術式が出てきても、歯肉溝の中には刃が入ります。辺縁の組織は剥がされ、動かされ、術後にわずかに下がる。前歯部では、その「わずか」が問題になります。

では、辺縁にまったく触れずに骨欠損へ届く道はないのか。

②入口を、骨欠損より根尖側へ下ろす

Moreno Rodríguezらの答えは単純でした。骨皮質の上の粘膜に、水平または斜めの切開を1本だけ置く。その位置は辺縁組織から離れ、欠損を画する骨頂の縁よりも根尖側です。切開する場所は骨をプロービングして骨の存在を確かめたうえで決めます。

切開より歯冠側の組織を全層で挙上し、術前の辺縁組織と乳頭の構造をそのまま保ったまま、下から欠損へ入ります。

肉芽組織はマイクロキュレットで骨壁から剥がし、歯間乳頭の基部からはマイクロブレードで外します。舌側に成分がある欠損も、頬側からの入口だけで器具を回します。

縫合は二重の線で行います——粘膜切開の両縁の結合組織を寄せる内側水平マットレスと、その上に単純結節縫合。乳頭には糸もかけません（比較対象のMIST群では、乳頭の基部に内側水平マットレス、乳頭の歯冠側に内側垂直マットレスをかけています）。

③結果——付着はNIPSAが上回り、軟組織の差はさらに大きかった

深い骨縁下欠損をもつ30名（男性19・女性11、平均44.4±5.9歳、うち喫煙者14名）を後ろ向きに解析し、NIPSA 15名とMIST 15名を比べています。NIPSAの各症例に対し、骨欠損の形態がなるべく近いMIST症例を選んで対にしています。術者は1名、計測は割り付けを知らない別の検者が行いました。適応基準も、EDTA・エナメルマトリックスデリバティブ・骨補填材という材料も両群で同一で、違うのは軟組織の扱いだけです。

1年後——

• ポケットの減少：両群とも有意に改善し（p＜0.001）、群間に有意差はありませんでした
• 付着の獲得：両群とも有意に改善したうえで（p＜0.001）、群間にも有意差があり、NIPSA群のほうが良好でした（p＜0.05）
• 1年時点で歯肉退縮・乳頭先端の位置・角化組織幅のいずれにも群間差がありました（それぞれ p＝0.05／p＜0.001／p＜0.05）。プロービング時の出血は両群とも陰性です

著者らの説明はこうです。NIPSAでは切開が歯肉縁と乳頭の領域から離れ、これらの組織を切ることも剥がすこともしない。だからしっかりした軟組織の「屋根（dome）」が欠損の上に残り、乳頭の陥没と辺縁の退縮を防ぐのだ、と。

④いちばん差が出たのは、術後1週の傷だった

完全閉鎖（WC=2）はNIPSAで73%、MISTで40%（p＜0.05）。そして歯間部の組織壊死と再生材料の露出（WC=0）は、NIPSAではゼロ、MISTでは33%でした。

ただし著者らは、ここで一歩引いています——早期の治癒の型は、1年後の臨床結果に有意な影響を与えていませんでした（p＞0.05）。つまりこの研究の範囲では、「傷がきれいに閉じたかどうか」が「1年後の数字」を決めてはいなかった、ということです。

もう二つ。喫煙は両群とも創の治りを有意に悪化させました（p＝0.008）。一方、喫煙者と非喫煙者のあいだでポケット減少と付着獲得には差がありませんでした。そして術後の鎮痛薬（イブプロフェン）の総量は、MIST 2360±2059mg 対 NIPSA 2323±2013mg で差がありません（p＝0.96）——根尖側から入っても、患者さんの痛みが増えたわけではない、ということです。

⑤明日の臨床へ

• 触らなければ下がらない——乳頭先端が1mm下がるか、ほぼ動かないか。この差は、乳頭の高さが結果を左右する部位では大きな意味を持ちます
• ただし、この研究の切開は「常に審美領域の外」に置かれています。前歯部の審美領域でそのまま同じことができる、とは原著は言っていません。ここは外さないでおきます
• 根尖側から入るということは、視野が限られるということでもあります。欠損の形を術前に読み切れているか、器具が届くか——選ぶ前に確かめることが増えます
• 喫煙者では、術式を変えても創の治りは悪くなります。術式選択の前に、そこを動かせるかどうかを考える