治りきらないポケットを、3か月ごとに触り続けるか

①その30分、本当に効いているか

メインテナンスの枠は、たいてい30分です。再評価をして、ブラッシングを見直して、残っているポケットに縁下のスケーリングを入れる。そう習いましたし、実際そうしています。

ただ、対象が「初期治療をやり切ったのにBOPが止まらず、4mm以上のポケットが残っている患者」になると、話が急に難しくなります。深いポケットが何か所もある人を30分で丁寧に触り切ることはできません。しかも縁下を触るたびに、器具による傷は積み上がります。

その積み上がりは無視できる大きさではありません。Echeverria & Caffesseは、5mm以下のポケットへのルートプレーニングが平均0.2mmの即時的なアタッチメントロスを起こすと報告しています。Claffeyらは、1回の根面デブライドメントでベースラインのポケット深さによらず平均0.5〜0.6mmが即時に失われ、12か月後の時点で5%の部位が永続的なアタッチメントロスと判定され、そのうち半数は疾患の進行ではなく器具による外傷に帰せられたと述べています。加えてルートプレーニングは歯質を不可逆的に削り、頻回に繰り返せば歯髄に及びうる。

プラークコントロールが良い患者なら、この副作用は炎症消退という見返りに対して払う価値のある代金です。では治療への反応が芳しくなかった患者では、3か月ごとに繰り返す縁下スケーリングの利益は、その代金を上回るのか。それが本研究の問いです。

②「縁下をやめる」という設計

グラスゴー歯科病院で、従来の歯周治療を終えてメインテナンスに入っていた患者から選びました。組み入れ条件は、治療中もメインテナンス中も持続的にBOPがあること、そしてベースライン受診時に4mm以上のポケットが4か所以上あることです。全身疾患や歯周組織に影響する薬剤を使っている人、妊婦、3か月以内に抗菌薬を使った人は除外しました。

設計の要はスクリーニングの手順です。登録前に全顎の縁上・縁下デブライドメントを熟練者が1〜2回で行い、その3か月後をベースラインとしています。つまり「一度きちんと触ったうえで、その後の3か月ごとに縁下を続けるかどうか」を比べている——ここが後述する解釈の分かれ目になります。

39名を年齢・性別・喫煙状況で層化して2群へ割り付けました。

• SS群（縁下スケーリング群）：毎回の来院で、歯冠部スケーリングに加えて全対象部位の縁下デブライドメントを行う
• CS群（歯冠部スケーリングのみ群）：歯冠部スケーリングと口腔衛生指導のみ。ただし3・6・9か月時点でベースラインから2mm超のアタッチメントロスを示した部位には、倫理上その場で縁下スケーリングを行う

計測はFlorida probe（電子圧力感知プローブ）で単一術者が実施し、画面は術者から背けて歯科助手が記録するという盲検化を入れています。7名が来院不履行で脱落、1名が反復プロービングに耐えられず脱落し、解析対象は31名（SS群14名130部位、CS群17名146部位。各群に喫煙者5名）となりました。

③1年後、差は出なかった

loser部位（12か月のあいだにアタッチメントを2mm超失った部位）は、SS群で21か所、CS群でも21か所。割合にすると16.2%対14.4%で、群間差は有意ではありません（χ²=0.167, p>0.1）。2mm超の獲得を示した部位も、SS群13か所・CS群14か所と拮抗していました。

連続値で見ても同じです。12か月後のポケット深さ減少はCS群0.65±0.14mm、SS群0.45±0.18mm（p=0.38）。アタッチメント変化はCS群+0.20±0.18mm、SS群+0.11±0.20mm（p=0.76）。loser部位を戻してLOCF処理をした解析でも結論は変わらず、MANOVAでもp=0.620でした。

BOP陽性部位の割合は、ベースラインで44%（CS）対49%（SS）、12か月後で57%対54%。12か月時点のプラークインデックスも0.53対0.58で差なし（p=0.78）。どの指標を取っても、縁下を毎回触った群が優れているという結果にはなりませんでした。

ひとつだけ一貫していたのは深さの影響です。ベースラインで6mm以上だった部位のloser率は、SS群28.6%・CS群20.5%。4.0〜5.9mmではそれぞれ11.6%・11.8%。統計的に有意になったのはSS群だけ（χ²=5.45, p<0.05）ですが、深い部位ほど失いやすいという傾向は両群に共通していました。

④なぜ差が出なかったのか

この研究を「縁下スケーリングは無意味」と読むと、大きく踏み外します。設計をもう一度見てください。

両群とも、登録の3か月前に全顎の徹底的な縁下デブライドメントを受けています。つまり比べたのは「触るか触らないか」ではなく、「一度徹底的に触ったあと、3か月ごとに繰り返すかどうか」です。

この違いは、著者らが引くWestfeltら（1998）と並べると鮮明になります。Westfeltらは同一患者の2象限に徹底した縁下デブライドメントを行い、残り2象限は歯冠部スケーリングのみとして3年追いました。結果、初期に4〜6mmだった部位の年間アタッチメントロス発生率は縁下群1.3%・歯冠部のみ群4.3%、6mm以上では0.9%対11%。初期に縁下を触らなければ破壊は止まらないのです。裏返せば一度きちんと触ったあとなら、3か月ごとの歯冠部スケーリングと口腔衛生指導だけでも低い水準を保てる——Westfeltらの読み方はそちらでした。

もうひとつ、縁上のプラークコントロールが縁下に届く可能性があります。著者らは中等度の深さのポケットでは、縁上のプラークコントロールによって縁下細菌叢の構成と病原性が変わりうるという複数の報告を挙げています。CS群が受けた歯冠部スケーリングと口腔衛生指導は「何もしていない」のではなく、口の中がきれいになった実感が家庭でのケアを一時的に押し上げた可能性があると述べています。

本研究で両群ともポケット深さがわずかに減ったのに、アタッチメント獲得を伴わなかったのも示唆的です。著者らはこれを歯肉退縮によるもので、参加者が試験中にブラッシングを改善したホーソン効果の反映かもしれないとしています。

⑤明日の臨床へ

この論文を、うちの30分の使い方に落とすとこうなります。

第一に、初期治療での「一度きちんと縁下を触り切る」ことの価値は揺らいでいません。むしろWestfeltらの数字が示すとおり、そこを飛ばした先に安定はありません。この論文が問うているのはその後の反復です。

第二に、反応が悪い患者でも、機械的な反復だけでは1年後は変わらない可能性がある。同じ部位を3か月ごとに触り続けても、この試験ではloser部位は減りませんでした。プラークコントロールが安定しないまま器具の回数だけ増やすことは、歯質と歯髄への負荷を積み上げるほうに効いてしまいます。

第三に、深さは今日も使える指標です。6mm以上の部位は4〜5.9mmの部位より明らかに崩れやすい（20.5〜28.6%対11.6〜11.8%）。30分を均等に割るのではなく、深い部位に時間を寄せて、浅い部位は縁上とセルフケアで支えるという配分は、この数字から支持できます。