歯周病は増えている？減っている？──答えは「測り方」で変わる

「歯周病は増えている」と言えますか

患者説明でも、講演のスライドでも、私たちは有病率の数字をよく使います。では聞かれたら答えられるでしょうか——その数字は、誰の口の中の、どの歯の、何か所を、どんな基準で測ったものですか。1996年、Göteborg大学のPapapanouは、ワールドワークショップの依頼で世界中の歯周疫学の文献をふるいにかけました。そして到達した結論が、これです。世界的に増えているか減っているかは、答えられない。投げやりに聞こえますが、逆です。この総説は「数字を疑う作法」を歯周病学に持ち込んだ仕事でした。

従来の困りごと：歯周病には「共通の定義」がなかった

疫学調査の大前提は、調べる病気の定義がそろっていることです。ところが歯周病では、その統一基準が確立されていませんでした。ある調査は歯肉炎を、別の調査はポケットの深さを、また別の調査はX線上の骨吸収を数える。しかも「深い」ポケットの閾値も、「病気あり」と判定するのに必要な罹患歯面の数も、調査ごとにバラバラでした。

だから著者は、文献を読む側は報告された数字を一度「解読（decode）」して、それが実際にどんな健康状態・疾患状態を指しているのかを掴み直せと書いています。ちなみに定義を整えようとした試み（Machteiら 1992・成人508名）では、「確立された歯周炎」を隣接面CAL 6mm以上が2歯以上、かつPD 5mm以上が1部位以上と提案しました。かなり厳しい線引きですが、著者はここで一言添えます——偽陽性は減るが、歯周炎の患者を健康と誤分類する可能性も忘れるな。

今回の一手：文献1,000件を、方法論から解剖する

方法はシンプルです。Medlineで periodontal disease と epidemiology を掛け合わせ、1989年以降に出た約1,000件を拾い、抄録・原著を印刷して読み、研究デザイン・サンプルサイズ・結果の妥当性から採否を判断しました。採用した文献を①方法論 ②歯周病の分布 ③リスクファクターの3つに割り振り、10の表に整理しています。表の並び順は質のランキングではない、とわざわざ断っているのが誠実です。

結果①：部分診査は、深いポケットの持ち主を半分以上見落とす

この総説の一番の見どころが、方法論のセクションです。測り方を変えるだけで、同じ集団の数字が別物になることを、著者はいくつもの実例で示します。

ギリシャの調査が象徴的です。全顎で歯の全周を診査すると、1人あたり平均5%の部位に深いポケット（PD 6mm以上）があり、被験者の47%が深いポケットを1つ以上持っていました。ところが同じ集団を、当時のNIDR（米国国立歯科研究所）方式の部分診査で測ると、平均3.2%・19.5%。深いポケットを持つ人の割合を約58%、部位の平均割合を約40%も取りこぼしたことになります。別の研究（成人1,090名）でも、NIDR方式は4mm以上のポケットの有病率を少なくとも20%過小評価していました。半顎診査でも、CAL・PDが4mm以上の人の割合を最大13%低く見積もると報告されています。

WHOの指標歯だけを診るやり方はもっと深刻でした。ケニアのデータでは、指標歯だけを見た場合に見落とされる「6mm以上のポケットを持つ人」の割合は、25〜29歳で55%、40〜44歳で39%、50〜54歳で23%。若い人ほど取りこぼす、という厄介な性質があります。

結果②：CPITNは「廃止すべき」──著者の踏み込んだ結論

途上国のデータの大半を生んできたCPITN（地域歯周疾患治療必要度指数）に対して、著者の評価は容赦がありません。CPITNは「その区画で最も重い所見」で代表させる階層構造を持ちますが、ケニアの1,121名のデータでは、この前提そのものが崩れました。歯石を最重症所見とみなすと出血の頻度を最大18%過大評価し、ポケットを最重症所見とみなすと歯石を最大54%、出血を最大13%も過大評価したのです。

さらに、CPITNスコアは付着喪失の量と一貫して対応しませんでした。40歳超ではCPITNスコア2の人の90%超がCAL 4mm以上を持ち、50歳超では半数超がCAL 6mm以上。逆に15〜29歳ではCPITNスコア3の人のうちCAL 6mm以上は20%未満でした。つまり若年者では過大評価、高齢者では過小評価という、方向まで逆の歪みを持っていたわけです。治療前後で歯周組織の状態が大きく改善しても、CPITNスコアはわずかしか動かなかった、という報告も紹介されています。

結論として著者は、「口腔内や歯の区画の最悪の所見を記録する採点法（CPITNなど）は廃止すべき（should be abolished）——現代の疫学調査の質的要求を満たすには粗すぎる」と書きました。総説としては相当踏み込んだ一文です。理想は全顎診査で、1歯につき最低4部位のPDとCALを測ることだとしています。

結果③：それでも確かなこと──重度は少数に集中し、真犯人は3つ

数字が測り方に振り回されるとしても、この総説が「言い切っている」ことが3つあります。

①重度歯周炎は、少数に集中する。早期発症型歯周炎はどの集団でも稀です。米国の全国調査（14〜17歳・40,694名を診査）では、限局型若年性歯周炎0.53%、汎発型0.13%、偶発的付着喪失1.61%——合計2.27%でした。成人の慢性歯周炎はありふれていますが、進行した重度の病態が及ぶのは人口の10〜15%未満と考えられ、有病率のピークは50〜60歳あたりに来ます。ほとんどの場合、進行のパターンは生涯にわたって機能する歯列を保てる範囲に収まる、というのが著者の見立てです。

②喫煙は、疑いようのない真のリスクファクター。著者は6つの研究（計2,361名）をメタ解析にかけ、喫煙者が重度歯周病を持つオッズ比 2.82（95%信頼区間 2.36〜3.39）を算出しました。さらに、20歯以上を持つ349名を1970年と1980年の10年間隔で診た縦断研究では、喫煙者の進行は非喫煙者のほぼ2倍速く、期間中に禁煙した人では進行が有意に遅くなっていました。多変量解析が示すのは、喫煙者の歯周組織の状態の悪さがプラークコントロールの悪さでは説明できないということ。むしろ喫煙者は歯肉炎が軽く見えるという報告すらあります。

③糖尿病も、他の因子とは独立したリスク。4つの研究（18歳以上・計3,524名）のメタ解析で、糖尿病と歯周病の関連を示す相関係数は 0.19（95%信頼区間 0.16〜0.22）——統計学的に有意な関連です。Pima族の大規模調査では、糖尿病者が歯周病を持つオッズ比は臨床評価で2.8、X線評価で3.4。ただし糖尿病なら誰でも、ではありません。リスクを押し上げるのは罹病期間の長さ・早期発症・代謝コントロールの悪さで、血糖コントロールの良い患者の進行は、悪い患者より明らかに少ないという縦断研究が並んでいます。

そして4つ目。特定の歯肉縁下細菌——とくに Porphyromonas gingivalis が縦断研究で新規の付着喪失に結びついており、著者はSummaryで喫煙と特定の細菌、そして糖尿病を「真のリスクファクターとして証明された」と明記しています。

なぜ「増減が語れない」のか──パラドクスの正体

ここが面白いところです。歯を失う人は減りました。過去20年で無歯顎の割合は下がり、人々は昔の世代より多くの天然歯を保っている——これはよく記録された事実です。ではその分、歯周病は減ったのでしょうか。

逆です。歯周病を「積み上がった付着喪失」で測る限り、高齢者が歯を残せば残すほど、その集団の有病率はむしろ上がる。抜けてしまった歯は数えられないからです（著者はこれを選択バイアスの一種として説明しています——重い歯は先に抜かれ、健康な歯だけが調査に残る）。しかも著者は同じ段落で、「有病率が上がるからといって、必ずしも治療の必要量が増えるとは限らない」とも釘を刺します。数字が動いたことと、現場の仕事が増えることは別問題。

加えて、途上国の調査の大半は粗いCPITNで、先進国の質の高い調査には比較できる過去のデータが乏しい。つまり「昔と今」を並べる土俵そのものが無い。だから答えは出ない——これが「増減を語れない」の中身です。ちなみに、人種・地域で有病率が違うという昔ながらの一般化にも、著者は疑いを向けています。ケニアと中国のデータを他国と同じ方法で計算し直したメタ解析では、口腔衛生状態に大きな差があるのに、8集団のうち6集団で歯周破壊の分布は驚くほど似ていました。

明日の臨床へ：この総説が、いま何を渡してくれるか

①数字を見たら「診査法」を見る。「〇割が歯周病」という数字に出会ったら、まず全顎か部分か、何部位か、閾値は何mmかを確認する。この総説が示したとおり、そこだけで数字は58%動きます。学会発表でも、患者説明でも、この一手間が効きます。

②リスクの話に時間を使う。疫学が確立させた介入先は、いまのところ喫煙・細菌・糖尿病です。禁煙の話を5分するほうが、有病率の話を5分するより、目の前の患者さんの未来を変える可能性が高い。しかも禁煙は進行を遅らせることがこの総説の時点ですでに縦断データで示されていました。

③「うちの重度患者が増えた」を病気の増加と早合点しない。高齢の患者さんが歯を残したまま来院し続ける——それは治療の成果であって、同時に「重度に見える人」が増える理由でもあります。著者が30年前に整理したこの構図は、超高齢社会の日本の診療室にそのまま重なります。

もうひとつ。この総説には、のちに巨大な研究領域へ育つ芽も収められています。歯周感染と全身疾患です。14年間の追跡では歯周炎を持つ人の冠動脈疾患リスクが25%高く、50歳未満の男性では70%高い。124名の妊婦の研究では、重度歯周病を持つ女性の早産・低体重児出産の調整オッズ比が7.5と報告されました。著者は皮肉を効かせて書きます——「近代科学には、昔に提起され（そして）棄却された問題を再発見する傾向がある」。かつての病巣感染説を思い出さずにはいられない、と。そして「今世紀の残りと次の世紀初頭の歯周研究の多くは、これまで軽視されてきた歯周病の全身への影響に向かうだろう」と締めました。この予言は、みごとに当たりました。