再生療法の成否を分けるのは、材料ではなかった

①「何を使うか」の前に

骨縁下欠損の再生療法を前に、まず考えるのは材料の選択でしょう。GTRか、骨移植材か、エムドゲイン（EMD）か、rhPDGF-BBか。学会でもメーカーの説明でも、話題の中心はいつもそこです。

2015年、AAPの再生ワークショップから出たこのシステマティックレビューは、1,414件の文献を絞り込み、124件を解析したうえで、4つの結論を出しました。そのうちの1つが、材料の議論とは別のところを指しています。

②1,414件から、124件

採用の基準がはっきりしています。ヒトでの組織学的な「原理の証明（proof of principle）」がある、臨床で利用可能な再生法に限定。対象は自家骨・DFDBA・GTR・EMD・rhPDGF-BB・Nd:YAGレーザーです。

124件のうち、58研究が患者・歯・術野に関わる要因を、45の対照研究がバイオロジクスのアウトカムを扱っています。推奨の強さはSORT（A・B・C）で格付けされました。

③材料の順位づけは、ほぼ決着している

材料についての結論は、意外なほど落ち着いた書きぶりです。

• バイオロジクス（EMD、rhPDGF-BB＋β-TCP）は、DFDBAおよびGTRと概ね同等であり、フラップ単独（OFD）よりは優れている
• GTRがOFDより優れることは、複数のシステマティックレビューが支持している（SORT level A）
• 吸収性メンブレンと非吸収性メンブレンで、再生アウトカムは同等
• レーザー療法（LAR/LANAP）では、Yuknaが6歯すべてに新生セメント質と挿入する歯根膜線維の証拠を報告し、Nevinsは10標本中5歯に歯周組織再生の証拠を認めた。ただし4歯は長い接合上皮で治癒しており、臨床的な予測性を定義した報告はまだない（SORT level C）

つまり「どれを選ぶか」で大きく差がつく段階は、すでに過ぎている——このレビューが暗に示しているのはそこです。

④成否を分けていたもの

では何が結果を分けるのか。レビューが具体的に挙げているのは次のものです。

喫煙（SORT level A）——喫煙者は非喫煙者と比べ、ポケット減少が小さく、付着獲得が小さく、退縮が増え、骨のfillと獲得が有意に少なく、メンブレン露出の発生率が高く、65%以上の欠損解消を達成しにくい。ここだけレベルAで、最も強い証拠がついています。

プラークコントロール——術前の許容される口腔衛生の水準として、全顎プラークスコアおよび全顎出血スコアで15%以下・20%以下・25%以下という基準が報告されている。不良なプラークコントロールと残存する歯周感染は、再生外科後の不良なアウトカムと関連する。

欠損の解剖——Cosynらのロジスティック回帰では、非支持性の解剖（主に1壁欠損）が失敗のリスク因子（オッズ比 10.4以上）、1壁が2壁に隣接する形態（オッズ比 58.8）と薄いスキャロップ型の歯肉バイオタイプ（オッズ比 76.9）が退縮増加のリスク因子として同定されました。

ただし他の研究とシステマティックレビューは、幅広い深さ・幅・骨壁数の欠損で再生療法は有効だと結論しており（SORT level B）、著者らは欠損形態を絶対的な選択基準とはしていません。Tonettiは、欠損の総深さよりも「メンブレン下に利用できる空間の量」が最も有意な予測因子だと報告しています。

⑤動揺していても、諦めない

動揺歯についての記述は、臨床の判断を後押しします。

• Trejo と Weltman は、術前にMiller Class 1または2の動揺がある歯でも良好な再生アウトカムが得られたと結論した。1年後、非動揺歯（Class 0）と動揺歯（Class 1/2）でポケット深さと付着レベルに差はなかった。ただし参加者は低いプラーク・歯肉指数を維持し、2〜3か月のメインテナンスに組み込まれていた
• Cortelliniらは、重度動揺（Class 3）の「予後不良」とされた25歯にGTRを行った。22歯は術前に固定され、患者はホームケアと専門的ケアへの高いコンプライアンスを有していた。5年後、92%（25歯中23歯）が機能しており、1年で平均7.7mmの付着獲得を得て、それが5年間維持された
• Schulzらは、動揺歯を術前に固定して骨移植材を用いると、非固定の移植歯と比べて1年後のポケットが有意に浅くなったと報告した。動揺による移植材の脱落が、その差の説明として挙げられている

⑥明日の臨床へ

• 材料選びに時間をかけるより、条件を整えるほうが結果を動かす。喫煙・プラークコントロール・術式が、このレビューが挙げた主要因
• 禁煙は「望ましい」ではなく「アウトカムに直結する」。SORT level A——このレビューで最も強い証拠がついた項目
• 再生外科の前に、全顎のプラーク・出血スコアを数字で確認する。15〜25%以下という基準が報告されている
• 「動揺しているから諦める」の前に、固定とメインテナンスを検討する。Class 3の予後不良歯でも5年で92%が機能した報告がある
• 1壁欠損と薄いバイオタイプでは、リスクを事前に説明する。退縮のリスク因子として同定されている
• 低侵襲アプローチ（MIS・MIST・M-MIST・SFA）が選択肢に入っている。創の安定・一次閉鎖・スペース維持を重視する術式群で、良好な臨床成績が報告されている

⑦ここだけ、冷静に補助線

⑧今日のひとこと

成否を分けていたのは、材料ではなかった。喫煙とプラークコントロールと術式——どれも新しい話ではありませんが、124件を並べたうえでそこに戻ってくるという事実に、重みがあります。そして「予後不良」と判断した歯でも、条件を整えれば10年もつことがある。この2つを持っておきたい1本です。