根尖病変のある歯、水酸化カルシウムを貼薬しないと治りが悪い？——未処置の失活歯67本の前向き研究で、5年以内に完全に治癒する確率の推定は2回法93%・1回法92%、2群に有意差は検出されなかった（Weiger 2000）

①根尖病変のある歯、貼薬なしで1回で詰めてよい？

根尖にエックス線透過像のある失活歯。拡大と洗浄を終えたあと、水酸化カルシウムを入れて次回に充填するか、その日のうちに充填まで済ませるか。迷う場面は多いと思います。「感染根管には貼薬を挟む」と習った先生も多いはずです。

この問いを、患者さんを追跡して確かめようとしたのが、ドイツ・テュービンゲン大学の Weiger らが2000年に International Endodontic Journal に出した前向きの臨床研究です。水酸化カルシウムを貼薬する2回法と、貼薬をせず1回で充填する1回法で、根尖病変が完全に治るまでの経過を比べました。

②なぜ貼薬が勧められてきたか

根尖性歯周炎は、根管の中の細菌と結びついています。だから根管治療は、細菌をできるだけ減らすことを目指します。著者らは序論で、丁寧に拡大・洗浄しても残る細菌が次回までに増えるのを防ぐため、来院の間に抗菌性の貼薬を置くことが一般に勧められてきた、と書いています。よく使われるのが水酸化カルシウムで、少なくとも1週間置くと培養できる細菌を減らせた、という臨床の研究が引かれています。

一方で、貼薬は要らないという考えもあります。著者らが引いた研究では、根管充填で細菌を閉じ込めれば栄養が無くなって死ぬ、という主張がありました。細菌の検査には偽陰性の心配もあり、貼薬の必要性は議論になっていました。そこで著者らは、貼薬の有無で根尖病変の治り方が変わるかを、患者さんの歯で比べました。

③何をどう比べたか

対象：1992年9月から集めた73人。1人につき1本、エックス線写真で根に病変があり、歯髄の感度試験に反応せず、根管治療を受けたことのない歯を選びました（歯周ポケットが病変とつながっていないことも確認）。4週間以内に抗菌薬を飲んだ人は除きました。再診できたのは67人（男性30人・女性37人、平均38歳・11〜84歳）で、歯の数で見た再来院率は92%でした。

割り付け：歯種（前歯・小臼歯・大臼歯）が2群でそろうよう、「最小化法」で1回法か2回法かを決めました。最小化法は、すでに割り付けた歯の偏りを見て次の歯の群を決める方法です。くじなど無作為の要素を入れたかどうかは、原著に書かれていません。

治療：経験のある歯内療法医2人が、決めた手順で行いました。ラバーダム下で1%次亜塩素酸ナトリウムを使い、エックス線写真の根尖から1mm手前までを作業長として拡大しました（まっすぐな根管は40号以上、曲がった根管は30号以上）。2回法では、生理食塩水で練った水酸化カルシウムを入れ、厚さ3mm以上の仮封をして、7〜47日（平均22日）置きました。2回目に水酸化カルシウムを洗い流し、充填しました。充填は両群とも、ガッタパーチャの側方加圧と、水酸化カルシウムを含むシーラー（Sealapex）でした。

評価：6か月後と、その後は1年後から5年後まで毎年診査し、成功と判定された歯はそれ以上呼びませんでした。「完全な治癒（成功）」は、症状が無く、エックス線写真で歯根膜腔が正常の幅に戻ったもの。エックス線写真は治療した2人が、どちらの群の歯か分からない状態で判定しました。歯が治るまでの時間をカプラン・マイヤー法で推定し、2群をログランク検定で比べ、歯種・症状の有無・根管充填の位置・病変の大きさを一緒に入れたCox回帰でも確かめました。

④結果1：5年以内の治癒の推定は、どちらも90%台

67本のうち、2回法は31本、1回法は36本でした。最後の診査の時点で、52本が完全な治癒、11本が不完全な治癒（症状は無いが、病変が縮んだか変わらないまま観察が4年に届かなかった）、4本が失敗でした。完全な治癒までにかかった時間は4〜58か月でした。

完全な治癒に至る確率の推定は、観察期間が長くなるほど上がりました。2回法と1回法で、1年以内が33%と26%、3年以内が79%と70%、5年以内が93%と92%です（図1）。ログランク検定では、2群の間に統計的な有意差は検出されませんでした（P＞0.05）。

この確率は「全部の歯を5年追って数えた割合」ではありません。治った歯はそこで追跡をやめ、まだ治っていない歯はそこまでの観察期間を生かして計算した、時間を考えた推定です。5年の信頼区間は2回法で82〜100%、1回法で78〜100%と広めです。

参考に、最後の診査で完全な治癒と判定された本数は、1回法が36本中30本、2回法が31本中22本でした。失敗は1回法3本・2回法1本です（原著の考察から）。ただし観察期間がそろっていない単純な数なので、2群の比較には上の推定を使います。

⑤結果2：仮定を変えても、病変の大きさを入れても

ほかの因子を入れても：歯種・症状の有無・根管充填の位置・病変の大きさを一緒に入れたCox回帰でも、治療法（1回法か2回法か）は治癒に統計的な影響を示しませんでした（P＝0.89）。

根尖病変の大きさ：一方で、病変の大きさは有意な因子でした（P＝0.02）。5mmを超える病変を2mm以下と比べたハザード比は2.45（95%信頼区間1.21〜4.58）で、著者らは「大きな病変では治りにくい」と解釈しています。ただし、エックス線写真で測った径は実際の大きさの近似にすぎない、とも書いています。

仮定を変えた試算：不完全な治癒の11本は、成功か失敗かを決めきれません。そこで著者らは2つの仮定で計算し直しました（図2）。縮んだ病変の多くが4年で治ったとする仮定（1回法の3本中2本・2回法の4本中3本）でも、不完全な治癒の歯が全部4年で失敗したとする最も悪い仮定でも、治療法の違いに統計的な有意差は検出されませんでした（Cox回帰の治療法の P＝0.55・0.52）。最も悪い仮定では、5年までの推定は1回法90%・2回法84%に下がりました。

⑥著者らの結論と、結果の読み方

著者らの結論はこうです。微生物の面から見て、ガッタパーチャと水酸化カルシウムを含むシーラーで1回で充填する方法は、水酸化カルシウムを貼薬した2回法と同じように、根尖の治りに好ましい環境をつくった。だから1回法は、根尖病変のある失活歯に対して、貼薬を挟む2回法に代わりうる方法である、と。

読むときに押さえたいのは、「有意差を検出しなかった」ことと「同じ効果だと示された」ことは別、という点です。この研究は67本で、症例数を決めた計算は書かれておらず、差が無いことを示すための設計（同等性・非劣性の試験）でもありません。5年の信頼区間の下限は78〜82%で、小さな差があっても見分けられない幅です。結果は「この条件では、貼薬を挟む利点を検出できなかった」と読むのが正確です。

また、1回法の歯も、水酸化カルシウムを含むシーラーで充填されています。「水酸化カルシウムを一切使わない1回法」と比べた結果ではありません。

⑦明日の臨床へ

根尖病変のある未処置の失活歯で、拡大・洗浄を手順どおりに終えられた時、「必ず貼薬を挟まなければ治りが悪くなる」という前提は、この研究からは支持されませんでした。1回法を選ぶと来院回数が減り、仮封からの再感染の機会も減らせます（後者は筆者の読みで、この研究では調べていません）。

一方で、この研究の条件は狭めです。経験のある歯内療法医2人が、ラバーダム・1%次亜塩素酸ナトリウム・十分な拡大号数で治療し、両群とも水酸化カルシウムを含むシーラーを使いました。再治療の歯と、治療前の4週間以内に抗菌薬を飲んだ人は対象外です。拡大・洗浄を手順どおり終えられなかった歯でどうするかも、この研究では比べていません。病変が大きい歯は治りが遅い傾向があったので、1回法でも2回法でも、長めの経過観察を前提にしたいところです。