超音波か手用か、9つの試験の答え

1問1答論文歯周病

ペリオ｜ペリオ論文100選

SRPを手用スケーラーでやるか、超音波でやるか。さらに縁下洗浄を足すべきか。どれも毎日の判断なのに、根拠を聞かれると答えに詰まります。2003年、米国歯周病学会のワークショップの一環として行われたシステマティックレビューが、896本の抄録から9本の臨床試験を絞り込み、この問いに答えを出しました。結論は、少し拍子抜けするほど明快です。

論文: Local Anti-Infective Therapy: Mechanical and Physical Approaches. A Systematic Review
著者: Hallmon WW, Rees TD
掲載: Annals of Periodontology 2003;8(1):99-114
種類: システマティックレビュー（MEDLINE・Cochrane Oral Health Group登録試験＋4誌のハンドサーチ／2002年4月まで／896抄録から9試験・被験者129名を採用／異質性のためメタアナリシスは実施せず）
PMID: 14971251

①手用か、超音波か。毎日決めているのに根拠が薄い

SRPを手用スケーラーでやるか、超音波でやるか。仕上げに縁下洗浄を足すか。毎日決めていることなのに、「なぜそちらを選ぶのか」を根拠つきで説明しようとすると、意外に言葉に詰まります。

2003年、米国歯周病学会のワークショップの一環として、このテーマだけを扱ったシステマティックレビューが行われました。フォーカスクエスチョンは「歯周炎患者において、機械駆動器具や縁下洗浄を手用器具に加える／置き換えることは、手用器具単独と比べてどうか」。答えは、少し拍子抜けするほど明快でした。

先に結論: 単根歯において、手用器具と機械駆動器具の臨床成績は同等だった。縁下洗浄や縁下組織処理を手用器具に足しても、上乗せ効果はなかった。施術時間も概ね同等で、超音波が有意に短かったのは9試験中1試験だけ。

②896本から、残ったのは9本

選び方が厳格です。

MEDLINE（1966年〜2002年4月）とCochrane Oral Health Groupの登録試験に加え、4誌のハンドサーチ、研究グループへのデータ請求、未発表データの照会、器具メーカー6社への問い合わせまで行っている
採用基準：3か月以上の期間をもつRCT・コホート研究・症例対照研究で、手用器具（SRP）単独を対照に含むもの
除外：レーザー、内視鏡下の器具操作、局所・全身抗菌薬の併用、外科的介入、in vitro研究、フルマウスディスインフェクション
2名の評価者が独立してスクリーニング（κ=0.870）。896抄録のうち99本を全文評価し、基準を満たしたのは9本だけ
方法論的な質を、ベースライン記載・無作為化・割付の隠蔽・検査者の盲検化・追跡の完全性の5項目で採点（最大9点）。実際のスコアは1〜7で中央値4.3

採用された9試験の被験者は合計129名。うち5試験が手用器具と機械駆動器具（超音波3・音波1・電動キュレット1）の比較、4試験が手用器具単独と手用器具＋縁下洗浄（クロルヘキシジン・生食・過酸化水素）または縁下組織処理の比較でした。

③手用と超音波：差は見当たらなかった

手用器具と機械駆動器具のプロービングデプス減少量。3試験とも実質的な差はない

超音波と手用器具を比べた3試験（Badersten 1981・Badersten 1984・Copulos 1993）では、BOP・臨床的付着レベルの獲得・プロービングデプスの減少のいずれにも有意差は報告されませんでした。1試験で手用器具後のBOPがわずかに増加したという報告があるのみです。

音波スケーラーと手用器具を比べたKocher 2001では、両者は同等に有効でしたが、6mm以上のポケットでは手用器具のほうが有意に効果的でした（減少量2.28mm vs 1.56mm）。ただし、どちらの器具操作も、試験内の未治療対照（同深度で0.56mm）と比べれば明らかに優れていました。

興味深い所見も一つ。同じKocher 2001では、3mm未満の浅い部位を器具操作すると付着が失われており、その程度は未治療対照と同等でした。浅い部位への器具操作の是非を考えるうえで、押さえておきたい数字です。

電動キュレットと手用器具を比べたRühling 2003でも、PD減少・付着獲得・BOP減少は良好かつ同等でした。

④縁下洗浄の上乗せ効果は、認められなかった

手用器具単独と、クロルヘキシジンによる縁下洗浄を追加した場合のPD減少量

手用器具単独と、手用器具＋縁下洗浄を比べた3試験（Southard 1989・Wennström 1987・Tseng & Newcomb 1991）では、PD減少・付着獲得・BOP減少のいずれにも、著者らの報告するかぎり有意差はありませんでした。洗浄液がクロルヘキシジンでも生理食塩水でも過酸化水素でも、結果は変わっていません。

4試験目のForgas & Gound 1987は、手用器具にアンチフォルミン＋クエン酸による縁下組織処理を加えたものですが、これも同等の結果でした（PD減少 1.22mm vs 0.86mm）。

ただし、ここで見落とせない点があります。これらの試験に置かれた未治療対照群と比べると、どちらの群も明確に優れていました（例：Southard 1989ではPD減少2.5mm・2.4mmに対し、未治療対照は0.4mm）。「洗浄を足しても変わらない」であって、「器具操作が効かない」ではありません。

⑤時間と、有害事象

患者側のアウトカムも見ています。施術時間を報告した4試験のうち、有意差が出たのは1試験だけで、そこでは超音波が手用器具より有意に短時間でした（Copulos 1993）。残る試験では差がありません。

報告された有害事象は、辺縁歯肉の退縮のみ。9試験中3試験が退縮を記録していますが、器具の種類による差として整理できるデータはありませんでした。

⑥明日の臨床へ

単根歯のSRPでは、手用か超音波かを「効果」で選ぶ理由は乏しい。術者の熟練度、患者の快適さ、施術時間、器具の届きやすさで選んでよい
深いポケット（6mm以上）では手用器具が上回った試験がある。仕上げに手用器具を併用する運用は、この結果と矛盾しない
縁下洗浄をルーチンで足す根拠は、このレビューの範囲では見つからなかった。時間とコストを別の工程に回すほうが合理的かもしれない
浅い部位（3mm未満）への器具操作は、付着を失わせうる。触るべき部位を選ぶ意識を持つ

⑦ここだけ、冷静に補助線

最大の弱点は、9試験・被験者129名という小ささです。しかも4試験はグラフや図から数値を読み取る必要があり、著者ら自身が「非常に手間がかかり、精度に疑問の残る作業だった」と書いています。方法論的な質のスコアは中央値4.3で、無作為化の方法を明記していた試験は1本のみ、割付の隠蔽を明確に定義した試験はゼロ。異質性のためメタアナリシスも行われていません。この結論は「差がないことが証明された」ではなく、「差があるという証拠は見つからなかった」と読むのが正確です。著者らも「今後、詳細で標準化された研究デザインが開発され、臨床試験で一貫して用いられる必要がある」と締めくくっています。それでも、日々の器具選択に「どちらでも成績は変わらない」という土台を与えてくれる1本です。

⑧今日のひとこと

効果で選べないなら、術者と患者の都合で選んでよい。手用か超音波かで悩む時間より、深いポケットを取り残さないこと、浅い部位を無闇に触らないこと、そしてメインテナンスを続けることのほうが、結果に効いてきます。

今日のひとこと

フォーカスクエスチョンは「歯周炎患者において、機械駆動器具や縁下洗浄を手用器具に加える／置き換えることは、手用器具単独と比べてどうか」。896抄録をスクリーニングし、3か月以上の期間をもつRCT・コホート研究・症例対照研究のみを採用した結果、9試験（被験者129名）が残った。うち5試験が手用器具と機械駆動器具（超音波3・音波1・電動キュレット1）の比較、4試験が手用器具単独と手用器具＋縁下洗浄／縁下組織処理の比較。患者集団・治療・アウトカムの異質性が大きく、メタアナリシスは適切でないと判断された。結果は、①単根歯の治療において手用器具と機械駆動器具の効果は同等 ②縁下洗浄や縁下組織処理を手用器具に追加しても、手用器具単独に対する上乗せ効果はなかった ③施術時間も概ね同等で、1試験のみ超音波が有意に短かった。ただし9試験のうち4試験はグラフや図から数値を読み取る必要があり、精度に疑問が残る。報告された有害事象は辺縁歯肉の退縮のみだった。著者らの結論は「手用器具と機械駆動器具は、臨床成績の改善において同等と考えられる」。

出典：Hallmon WW, Rees TD. Local anti-infective therapy: mechanical and physical approaches. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8(1):99-114. PMID: 14971251
本記事は論文の要点を医療従事者向けにまとめた解説です。臨床判断は原著と最新のエビデンスをご確認ください。

本記事は論文の要点を医療従事者向けにまとめた解説です。臨床判断は原著と最新のエビデンスをご確認ください。