その歯頸部の吸収、二次元では大きさを見誤る

①その小さな透過像、う蝕として片づけていませんか

定期検診のデンタル。第一大臼歯の歯頸部に、境界のはっきりしない透過像。ピンク色が歯冠に透けている気もする。プロービングすると出血が多い。

外部歯頸部吸収（External Cervical Resorption：ECR）です。破歯細胞が歯頸部の外側から歯質を溶かし、根の中を網の目のように広がっていく病変。う蝕と誤診されやすいのですが、硬い窩底とプロービング時の著しい出血で区別できます。厄介なのは、根管周囲の抵抗層（PRRS）に守られて、進行するまで無症状であることです。多くは偶然のエックス線所見として見つかります。

そしてこの病変の本当の難しさは、平面のエックス線では実態がつかめない点にあります。近遠心方向は見えても、頬舌方向は圧縮されて客観的に評価できない。だから大きさも、根管への距離も、読み違える。

Patel らは、この問題にCBCTを前提にした3次元の分類で答えを出しました。病変を高さ・周方向の広がり・歯髄との関係の3軸で記述する。「2Bp」のように、3文字で書き表せる方法です。

②なぜ平面のエックス線では足りないのか

著者らはまず、従来のデンタルエックス線の限界を整理します。ここが分類提案の出発点です。

デンタルは、その2次元性・幾何学的な歪み・解剖学的ノイズのせいで、歯槽骨の立体構造の情報を限られた形でしか映せません。とくに頬舌方向（第3の次元）は圧縮され、客観的に評価できない。だから外部歯頸部吸収を正確に評価できるのは、病変が根の隣接面に限局しているときだけ、ということになります。実際、デンタルの限界が誤診や不適切な評価・処置の一因になっていると報告されてきました。

一方でCBCTは、重なりや歪みなしに、どの断面でも病変を見られます。主病変から伸びる細い吸収の枝や、より不透過な異所性の石灰化物まで描出できる。これが重要なのは、これらの枝が根尖側で歯根膜と交通し、吸収を進める組織や血管を含むからです。この異所性石灰化物を見つけて取り除けないと、線維骨性の基底の下で吸収が続き、治療成績を悪くします。

だからこそ、欧州歯内療法学会（2014）と、米国歯内療法学会・米国口腔顎顔面放射線学会の合同声明（2015）は、臨床的に治療可能と判断される歯根吸収の評価にCBCTを考慮すべきと述べています。この分類は、その流れの上にあります。

③3つの軸——高さ・広がり・歯髄

では分類の中身です。3つの軸を順に見ていきます。

軸① 高さ（1〜4）。 病変が根のどこまで及ぶか。1＝セメント‐エナメル境の高さ、または骨頂より歯冠側（骨縁上）。2＝歯根の歯冠側1/3に及び骨頂より根尖側（骨縁下）。3＝歯根の中央1/3まで。4＝歯根の根尖側1/3まで。数字が大きいほど深い。

軸② 周方向の広がり（A〜D）。 根の周りを何度回り込んでいるか。A＝90°以下、B＝180°以下、C＝270°以下、D＝270°超。ここがまさに、平面のエックス線では測れない情報です。頬側から見た透過像が小さくても、実際には根をぐるりと回り込んでいることがある。

軸③ 歯髄との関係（d/p）。 根管に近づいているか。d＝象牙質にとどまる（dentine）。p＝歯髄への波及が疑われる（probable pulpal involvement）。根管の周りには吸収に抵抗する層（PRRS＝pericanalar resorption-resistant sheet、ナノCTでは最大490μmの厚さ）があり、これが保たれていればd、破られていればpに近づきます。

この3つを並べると、たとえば「2Bp」＝歯冠側1/3まで・半周以下・歯髄波及の疑いあり、と一意に書けます。言葉で「まあまあ大きい吸収」と言う代わりに、記号で正確に共有できる。これが分類の狙いです。

④この分類が解く、2つの実務的な問題

分類を作ることに、どんな意味があるのか。著者らは2つ挙げています。

1つ目は、コミュニケーション。 「頬側の歯頸部に大きめの吸収があります」では、紹介先の歯内療法専門医に何も伝わりません。「3Cp」と書けば、深さも広がりも歯髄との関係も一発で伝わる。同僚間・紹介元と紹介先の間で、効果的で正確なコミュニケーションが可能になります。カルテ記載も、経過観察の比較も、記号なら揃います。

2つ目は、予後研究の基盤。 これがより本質的です。これまで外部歯頸部吸収を正確に記述する分類が存在しなかったため、「どんな病変が、どんな治療で、どうなるか」を客観的に評価できませんでした。3次元で記述する共通言語ができれば、病変の性質が治療成績に与える影響を、客観的に評価できるようになる。将来「4Dpは保存不可」「2Adは高い確率で保存できる」といったエビデンスを積み上げる土台になるわけです。

治療の原則そのものはシンプルです。吸収組織と、破歯細胞への血液供給を除去して吸収プロセスを不活化し、欠損を完全に清掃・封鎖して再血管化とさらなる吸収を防ぐ。だからこそ良好な視認性と病変へのアクセスが治療成功の鍵になり、その前提として病変の正確な把握＝CBCTが要る、という論理です。早期診断と適切な処置が歯の保存率を高めることも示されています。

⑤明日の臨床へ——「見つける」と「送る」を変える

歯内療法専門医でなくても、この論文から持ち帰れることがあります。

1. 歯頸部の透過像を「う蝕っぽい」で流さない。 硬い窩底、プロービング時の著しい出血、境界不整で根管の輪郭が透けて追える透過像——これらは外部歯頸部吸収を疑うサインです。無症状のまま進むので、偶然見つけた小さな透過像こそ、いちど立ち止まる価値があります。

2. 疑ったらCBCT、そのうえで紹介する。 デンタルだけで「小さいから経過観察」と判断すると、頬舌的な広がりを見落とします。治療できそうな病変ならCBCT、というのが学会声明の立場です。そして紹介するなら、可能ならこの分類の記号を添える。「歯頸部吸収の疑い」より「ECR疑い、CBCTで2Bp」のほうが、受け手の初動がまるで違います。

3. 「進行度」で予後の見通しを共有する。 高さ4・広がりD・歯髄波及pと揃えば保存は難しくなる。逆に高さが浅く象牙質内にとどまるdなら、封鎖できる可能性が高い。患者さんへの説明も、記号の軸に沿って「深さ・広がり・神経までの距離」で語れば、抜くか残すかの話が具体的になります。

⑥ここだけ、冷静に補助線