「この歯、残す？ 抜いてインプラント？」——判断を分けているのは、歯単独の点数ではない

①「この歯、どうします？」で毎回止まる

上顎第一大臼歯。残存ポケット6mm、BOP陽性、根分岐部II度。根管治療は済んでいるけれど根尖の透過像が消えない。支台にするにはフェルールも心もとない。

——残しますか。抜いてインプラントにしますか。

教科書には「予後不良なら抜歯」と書いてあります。けれど現場で悩むのは、そのどちらでもない「疑わしい（questionable）」歯です。今日の論文は、バーゼル大学の歯周・歯内・補綴の専門家が集まって書いた総説。結論を先に言うと、判断を分けているのは「その歯の点数」ではありません。その歯が、歯列全体の設計図のなかでどこに立っているかです。

②まず「疑わしい」を4つの窓で言語化する

この総説の骨格は、冒頭の1枚の表（Table I）にあります。同じ「疑わしい」でも、どの窓から見て疑わしいのかを分けて書く、というものです。

ここで大事なのは、4つの窓の評価は同時に出そろわないということ。歯周の予後は、初診時の所見では十分に予測できません。総説は「歯周治療の能動期を終えてから最短でも6〜8週の再評価が必要」とし、とくにその歯をブリッジの支台に組み込む予定があるなら、この再評価を飛ばすなと念を押しています。

③歯周：残ってしまったポケットの重み

歯周から見た「疑わしい」がどれくらい重いのか。総説が引く長期のメインテナンス研究の数字が、ひとつの目安になります。

全部の歯で見れば喪失は7%。悪くない数字に見えます。ところが残存PPD 7mm以上の歯は、約3分の2が失われました。しかも喪失は10年を過ぎたあたりから増え、患者さんの55%に集中していました。つまり「歯の問題」であると同時に「その患者さんの問題」でもある、ということです。

安定の指標として総説が挙げるのは、BOP陰性・それ以上のアタッチメントロスなし・残存PPD 5mm以下。逆にPPD 6mm以上と追加のアタッチメントロスは、その後の疾患活動性を予測します。

歯種でも差があります。歯周的に問題を抱えた歯のなかでもっとも失われやすいのは上顎大臼歯。理由は解剖です。根分岐部の入口は1mm未満のことがあり、根面の陥凹や分岐部の隆線が、患者さんのブラッシングもプロの器具も阻みます。根分岐部I度なら非外科で対応できますが、II〜III度になると外科の適応が視野に入ります。残根に50%以上の骨支持があることが、歯の生存の良い予測因子という報告も引かれています。

そしてもうひとつ、意外性のある数字。切断した根と単独インプラントを5年以上追った比較では、11〜13年後の成功率はどちらも96%で同等でした。ただし条件付きで、下顎で残した近心根は抜歯に至りやすく（成功率75%）、隣接歯と連結していない末端の位置では厳しい。逆にインプラント側も、下顎第二大臼歯の位置では成功率84%と、上顎や下顎第一大臼歯（98〜99%）に比べて落ちていました。

④歯内：じつは「エンドで失敗して抜けている」わけではない

次は歯内の窓です。まず前提の確認から。透過像のある失活歯への根管治療は、スタート時点の成功率は0%——治癒には数か月から数年かかり、4〜5年かけて透過像が縮小していけば治癒のサインと読む。総説はこの時間感覚をまず共有します。遅い治癒は実在します。ある長期研究では10〜17年後のX線的成功率86%が、さらに10年後には96%に上がっていました。

初回根管治療の成績は、厳しい基準（透過像の消失）で75%、緩い基準（透過像の縮小）で85%。術前に透過像がないこと、根管充填にボイドがないこと、根尖から2mm以内までの充填、そして満足な歯冠側修復が、成績を有意に押し上げます。

この数字だけ見ると「インプラントの勝ち」に見えます。けれど総説は、すぐに補助線を引きます。別の後ろ向き研究では失敗率はどちらも6%で同等。ただしインプラント側は治療後に何らかの介入を要した割合が有意に高く、「成功」ではなく「生存」と分類されました。臨床的合併症はインプラント修復で18%、根管治療歯で4%。物差しをどこに置くかで、勝敗が入れ替わります。

そして、いちばん実務的な数字がこれです。

根管治療歯が失われる理由の約6割は補綴、3割は歯周。純粋な歯内的失敗は1割未満です。時間軸も違っていて、補綴・歯周の失敗は平均5〜5.5年後に起きるのに対し、歯内の失敗は根管治療後2年以内に判明していました。歯内の非歯内的な失敗要因として挙げられるのは、二次う蝕・不適合な修復・歯冠破折・ポストのレベルでの歯根破折、そして歯冠側からの漏洩による再感染です。

裏返しの数字もあります。根管治療後にクラウンを被せなかった歯は、被せた歯より6.0倍も高頻度で抜歯されていました（ただし無作為割付ではないので、もともと予後の良い歯にクラウンが選ばれたバイアスは残ります）。

⑤インプラント側にも、ちゃんとリスクがある

「抜いてインプラント」を選ぶ側の窓も、総説は同じ厳しさで見ます。

インプラントは基本的に比較的健康な環境に埋入される——ここが、歯周や歯内で傷んだ歯とは前提が違います。しかしいったんインプラント周囲炎になると、話は変わります。汚染された表面に再度オッセオインテグレーションを獲得する処置は、予測性のある形では確立していない。感染が進んで動揺が出た時点で、それを救う治療法はありません。しかも一度インプラントを失った患者さんでは、次のインプラント喪失リスクが30%上がると報告されています。

禁忌とリスク上昇の一覧（Table II）も具体的です。急性感染症・がん化学療法中・重度の精神疾患・妊娠は暫定的な絶対禁忌。10パックイヤー以上の重喫煙、侵襲性歯周炎の既往、口腔衛生不良、コントロール不良の糖尿病、頭頸部放射線治療後、骨粗鬆症などはリスク上昇。顎の成長が終わっていない若年者では、前歯部単独インプラントは25歳を過ぎてからとされます（成長に伴ってインプラントだけが沈み込んで見えるため）。

骨のことも忘れずに。歯周でアタッチメントを大きく失った部位では骨量が足りず、GBRや骨移植、サイナスリフト、下歯槽神経の移動といった追加手術が要ります。総説が引くレビューでは、骨造成の研究のうち対照群と比較していたのは14%だけ。手技依存性が高く、術者の経験に左右されると想定されています。そして抜歯即時埋入をしても、抜歯後の骨のリモデリングは起こる——水平的・垂直的な骨吸収は避けられず、頬側歯肉の退縮も観察されています。薄いスキャロップ型のバイオタイプでは、即時埋入は第一選択にすべきではない、というのが総説の立場です。

逆に言えば、これが「残す」側の隠れた価値になります。歯肉の形態をいちばん確実に保てるのは、健全な歯周組織のもとでその歯を保存したとき。抜いてしまえば、セメント質に入る線維群（歯・歯肉線維、輪状線維、経中隔線維）は失われます。

⑥補綴：ここで、判断がひっくり返る

そして総説の核心です。補綴の視点から見たとき、もっとも決定的な因子は「残っている歯質の量」と「その歯の戦略的な価値」だと書かれています。

単独の歯の予後は、しばしば全体の治療決定に上書きされます。総説の言い方はこうです——「単独の歯の予後は、修復全体に対して行われた治療決定とリスク評価によって覆されうる」。

具体的な分岐は2つ。

(1) 無傷の歯列のなかの単冠なら、リスクを引き受けてよい。計画している修復が単冠で、周りの歯が健全なら、多少「疑わしい」歯でも受け入れる価値があります。とくに、インプラントにするなら骨造成が必要で、患者さんがそれを避けたい場合は。失っても、そのときあらためて考えればいい。

(2) 長いブリッジの支台になる位置なら、話は逆になる。その歯が長スパンFDPの戦略的な位置にあるなら、抜歯して、インプラントか歯で支える単冠・短いブリッジへ計画を切り替える選択が出てきます。予後が比較的良い歯であっても、複数の前処置（歯周治療・根管治療・ポストコア・歯冠長延長・矯正的挺出）を要するなら、隣接歯が修復を必要とするタイミングで抜歯したほうが、リスクもコストも低い——ここは、多くの臨床家の直感と逆かもしれません。

裏付けもあります。インプラント支持の修復が導入されて長スパンFDPが減った結果、歯支持FDPの5〜10年失敗率は4%から2%へ半減しました。妥協した歯を無理に支台にせず、インプラントを足して設計をほどく——それが全体の成績を上げた、という読み方です。別のレビューでは60か月時点でインプラント修復95%、従来のブリッジ94%、接着ブリッジ75%という成功率も示されています。

⑦明日の臨床へ：総説がまとめた6つ

診療室で使える順番に直すと、こうなります。①その歯を4つの窓（歯周・歯内・補綴・全身/インプラント適性）で別々に採点する。②歯周は能動治療後6〜8週の再評価まで結論を出さない。③必要な前処置を全部書き出す。④最後に「この歯は全体設計のどこに立つか」を見る。単冠なら抱えてよい。長いブリッジの支台なら、抜いて設計を変える。