根充したその日、根管に菌は残っていませんか？

①「きれいに根充できた」＝「菌がいない」ではない

デンタルを撮って、根尖まで緊密。側枝も入った。今日の根充はうまくいった——そう思える日があります。

でも、その根管の中に菌が何個残っていたかは、誰も見ていません。そしてこのレビューが突きつけるのは、治療の成否を分けているのは根充の見た目ではなく、封じ込めた瞬間の細菌数のほうだという事実です。

著者のSiqueiraとRôçasは、根管内微生物学の第一線にいる研究者です。彼らは複数の縦断研究を引きながら、根充時に根管内に細菌が存在していることが、治療後の根尖性歯周炎のリスク因子として示されてきたと述べています。逆に言えば、根充の技術がどれだけ優れていても、その内側に菌が残っていれば結果は変わりうる。実際、著者らは永久根管充填そのものが治療成績に与える影響は、技術的にうまく行われた場合でも限定的だとする研究にも触れています。

②ゴールは滅菌ではない——「閾値より下」という考え方

著者らはまず、目標設定そのものを引き直します。

根尖性歯周炎は、根管系にコロニーを作った微生物による感染症です。理想を言えば、治療は根管系の中の生きている微生物をすべて排除すべきでしょう。ところが著者らははっきり書いています。根管系の複雑な解剖を考えると、現在使える器具・薬剤・術式でこれを満たすのは「utopian（絵空事）」だと。

そこで現実的なゴールが立ち上がります。細菌の数を、病変を誘発・維持できないレベルより下に減らすこと。細菌が組織障害を起こすには、ある個体数（load）に達している必要があり、その閾値を超えて初めて臨床症状や病変が現れます。裏を返せば、閾値の下まで押し戻せば、宿主の防御が引き受けてくれる。

ではその閾値はいくつか。著者らは正直に「わからない」と書きます。根管の感染は通常10〜20菌種の混合で、菌種ごとに病原性が違ううえ、宿主抵抗性も個体差がある。だから数値としての閾値を確定するのは事実上不可能だ、と。現時点で最も実務的な目安は「培養で陰性になるまで減らす」ことで、それはおおむね細菌数10³〜10⁴個未満に相当する、というのが著者らの整理です。培養陽性が予後不良と結びつくことは複数の研究で示されてきました。

③現実には、4〜6割の根管がまだ菌を残している

では実際の臨床で、化学機械的清掃はどこまで菌を減らせているのか。ここが本レビューでいちばん耳が痛いところです。

著者らは、次亜塩素酸ナトリウム（NaOCl）による化学機械的清掃をさまざまな濃度で行った研究をまとめ、それでも根管の40〜60％は培養可能な細菌について陽性のままであると述べています。半数近い根管が、器具と薬液を通した後もまだ菌を抱えている計算です。

それでも、やり方で差はつきます。表3に引かれたByström & Sundqvistの検討を見ると、化学機械的清掃後に培養陽性だった根管の割合は、濃度と補助剤で明確に動いています。

0.5％NaOClでは20根管中8本（40％）が陽性。5％に上げると6本（30％）。5％＋EDTAでは3本（15％）まで下がりました。数を減らすという一点において、薬液の濃度とスメア層への対処が効いていることがうかがえます。

そのうえで著者らは、化学機械的清掃だけでは予測性が足りないため、水酸化カルシウムによる貼薬が、化学機械的清掃の抗菌効果を補い、根充前に培養陰性を予測性高く達成するために必要になりうると述べています。なおクロルヘキシジンは代替の薬液として提案されてきましたが、臨床研究では抗菌効果においてNaOClより優れているわけではなかったとしています。

④減っても、ゼロにはならない

分子生物学の目で見ると、この「減るがゼロにならない」構図がさらにはっきりします。

16S rRNA遺伝子のクローンライブラリ解析で、NaOCl洗浄＋水酸化カルシウム貼薬の前後を追った研究では、1症例あたりの平均検出菌種数が次のように動きました。

初診時（S1）の平均11菌種が、化学機械的清掃後（S2）で4菌種、貼薬後（S3）で5菌種。菌の多様性と密度は大きく落ちるが、残る症例は残るという結果です。しかも治療後サンプルで見つかった菌の70％は「まだ培養されたことのない菌」でした。私たちが培養で追いかけてきた世界の外側にも、生き残る集団がいるということです。

残存菌の規模感も具体的に示されています。培養や分子生物学的解析での報告をまとめると、治療後サンプルの細菌数は1検体あたりおおむね10²〜10⁵個。菌種数は根充時点で1〜5菌種というのが典型です。一方、再治療となった歯では10³〜10⁷個に増えており、根充が不適切だった症例では2〜30菌種と多様性まで戻っています。封じたあとの環境が、菌にとって住みやすいままだったかどうかが、ここに出ています。

菌種の顔ぶれにも傾向があります。治療手技を生き延びた根管では、グラム陽性菌が優位。ストレプトコッカス（S. mitis, S. gordonii, S. anginosus, S. sanguinis, S. oralis）、Parvimonas micra、アクチノマイセス、プロピオニバクテリウム、Pseudoramibacter alactolyticus、ラクトバチルス、E. faecalis、Olsenella uli といった名前が並びます。逆に、初期感染の主役であるグラム陰性菌はおおむね一掃されます。

⑤菌はどうやって生き延びるのか

著者らは、菌が治療を生き延びるために必要な条件を2つに整理します。①根管内の消毒処置に抵抗すること ②激変した環境に適応すること。この2つを満たさない菌は、根充後の根管で消えていきます。

抵抗の戦略。 器具の届かないイスムス、ラミフィケーション、側枝、象牙細管に逃げ込む。バイオフィルムを作って多糖のマトリックスに守られる。残存組織・象牙質・血清・死細胞に守られて薬液の効力を落とす。あるいは薬剤そのものに内因性の抵抗性を持つ。E. faecalisやCandida albicansが水酸化カルシウムに抵抗性を示すのはよく知られた例です。

適応の戦略。 こちらのほうが厄介です。根充後の根管は、栄養が激減した「飢餓の世界」になります。それでも菌は、栄養欠乏に応じて遺伝子発現を切り替え（窒素飢餓ならNtr遺伝子系、糖の枯渇ならカタボライトリプレッサー系、リン酸飢餓なら無機リン酸の掻き集め）、ストレスタンパク・熱ショックタンパクを作って耐える。さらに「生きているが培養できない状態（viable but nonculturable）」に入る菌もいます。培地では生えないのに、生存能と病原性は保っており、環境が戻れば分裂を再開する。

栄養源も完全には断てません。すべてのマイクロリーケージ研究が示すように、液体レベルで完全に緊密な根尖・歯冠側封鎖を達成できた根充法・材料は存在しない。だから唾液（歯冠側から）や根尖周囲組織の組織液・炎症性滲出液（根尖側から）が、わずかに染み込んでくる。加えて、イスムスや象牙細管、側枝に取り残された組織残渣も栄養になります。

Sedgleyらの研究では、E. faecalisを接種した根管で、追加の栄養なしに12か月間生存能が保たれたと報告されています。「封じたから、いずれ死ぬだろう」という期待は、菌によっては通用しません。

⑥持続感染か、二次感染か——読み分けの物差し

もうひとつ、臨床の頭の整理に効くのが「持続感染 vs 二次感染」の枠組みです。

治療後に根尖病変が残った歯の菌は、もともと残っていた菌（持続感染）なのか、根充後に入り込んだ菌（二次感染＝コロナルリーケージ）なのか。著者らは、充填時と再治療時の両方でサンプリングすれば、論理的に3つに分けられると説明します。

そのうえで著者らは、間接的な証拠は「持続感染のほうが治療失敗の主因である」ことを指しているようだと述べます。根拠は3つ。①術前に根尖病変があった症例のほうが治療後の病変発生率が明らかに高い。②生活歯（非感染歯）の治療成功率が非常に高い。③もし二次感染が主因なら、生活歯・失活歯・再治療症例の失敗率は似た値になるはずなのに、実際には違う。

さらに、よく根充された根管は、長期間あからさまに口腔内に露出させても細菌の漏洩に抵抗したという研究にも触れています。ただし著者らは、だから歯冠側封鎖が重要でなくなるわけではない、と釘を刺します。根充時には根尖病変がなかったのに、経過観察で病変が出てきた症例——これはコロナルリーケージによる失敗の最も明瞭な例だ、と。

⑦明日の臨床へ

このレビューは総説なので「この手技をこう変えろ」とは言いません。ただ、意思決定の重心をどこに置くかは、はっきり示しています。

①「根充の見た目」より「封じる前の中身」に時間を使う。 4〜6割の根管が清掃後も培養陽性という数字を前提に置けば、根充の一手前——洗浄・貼薬・時間のかけ方——が予後を決めていることになります。

②薬液は濃度と補助剤で差が出る。 図2の20根管ずつの比較では、0.5％→5％→5％＋EDTAで培養陽性率が40％→30％→15％と動きました。同じ「NaOClで洗った」でも中身が違います。

③器具の届かない場所を前提に組む。 イスムス・側枝・象牙細管・根尖デルタは、器具では触れません。ここを担当するのは薬液の時間と貼薬です。大量の洗浄液・十分な作用時間・水酸化カルシウム貼薬という地味な部分が、菌の逃げ場を狭めます。

④再治療は「相手が違う」前提で。 残るのはグラム陽性の頑固な集団で、症例によっては菌数も多様性も戻っています。初回と同じ手順を繰り返すだけでは押し切れないことがある、という視点は持っておきたいところです。

⑤歯冠側封鎖を軽く見ない。 持続感染が主因だとしても、根充時に病変がなく、後から出てきた症例では二次感染が疑われます。根充と同時に確実な仮封・早期の最終修復、という基本が効きます。

⑧ここだけ、冷静に補助線