根尖病変のある歯、1回法と2回法で根管の奥の細菌は違う？——歯髄が壊死して根尖性歯周炎があり、抜歯が決まっていた下顎大臼歯13本を治療し、最初の器具操作の約1週間後に抜歯して、近心根を切片で見たヒトの研究で、どこかに細菌を認めた歯は1回法6本中6本、水酸化カルシウムを1週間入れた2回法7本中5本だった。2回法でもイスマスは7本中4本に細菌が残り、統計の検定の記載はなく治癒は調べていない（Vera 2012）

①根尖病変のある歯、1回で根管充填しますか？

根尖性歯周炎のある歯。形成と洗浄が終わったら、その日のうちに根管充填するか。水酸化カルシウムを1週間入れて、もう一度来てもらうか。迷う場面は多いと思います。

この問いに、培養ではなく組織の切片で答えようとしたのが、Vera・Siqueira・Ricucci らが2012年に Journal of Endodontics に出した研究です。実際に治療した歯を抜いて、根管のどこに細菌が残ったかを顕微鏡で見ています。

②なぜこの研究が必要だったか

著者らは序論で、引用文献をもとに次のように整理しています。次亜塩素酸ナトリウムで形成・洗浄しても、多くの研究で根管の40〜60%に培養で細菌が残っていたこと。残った細菌は治療成績を下げうるため、根管貼薬が勧められてきたこと。ただ、最もよく使われる水酸化カルシウムでも、培養で細菌が出なくなる根管を有意に増やせるかどうかは、引用された研究の間で結果が一致していなかったことです。

もう1つの問題は調べ方でした。培養は感度が低く、育てにくい菌も多いうえ、試料は主根管からしか採れません。イスマスや根尖分岐、象牙細管のように器具も洗浄液も届きにくい場所の細菌は、培養では見えないのです。そこで著者らは、治療した歯を抜いて切片を作り、細菌が「どこに」残ったかを直接見ることにしました。

③何をどう比べたか

・歯：歯髄が壊死し、エックス線写真で根尖性歯周炎があり、この研究と関係のない理由（大きなう蝕や歯冠の破折で修復できない、歯周病）で抜歯が決まっていた下顎大臼歯13本。メキシコのトラスカラ大学の倫理委員会の承認と、本人の同意を得た。コイントスで2群に分け、近心の2根管だけを調べた
・治療：経験のある歯内療法医1人が行った。近心頬側根管はK3とLightSpeed（根尖をサイズ60まで）、近心舌側根管はProTaper（F2＝25/.08まで）で形成。5%次亜塩素酸ナトリウムで約45分洗浄し、17% EDTA、生理食塩水、最後に2%クロルヘキシジンで洗った。#10のKファイルで根尖の穿通を保った
・2回法（7本・14根管）：水酸化カルシウムのペースト（pH 12.5超）をレンツロで入れて1週間。2回目に最終のファイルで再形成し、5%次亜塩素酸ナトリウム10mL・EDTA 10mL・生理食塩水・2%クロルヘキシジンで洗ってから、ガッタパーチャとシーラーで根管充填し、その直後に抜歯
・1回法（6本・12根管）：同じ形成・洗浄のあと、その日に根管充填。水酸化カルシウムは使わず、根管充填の7日後に抜歯
・観察：近心根の中央と根尖側の3分の1から連続切片を作り、細菌を染める染色（Taylor 変法の Brown & Brenn 染色）をして、2人の評価者が光学顕微鏡で見た。主根管・イスマス・根尖分岐・象牙細管の細菌、残った削りくずや組織、根管充填材の入り方を記録した
・対照：健康な下顎第三大臼歯4本（陰性対照）と、治療していない根尖性歯周炎の下顎大臼歯4本（陽性対照）

④結果1：1回法は6本すべて、2回法は7本中5本に細菌が残った

原著の表1の全13行を、そのまま表にしました。1回法の6本は、すべてどこかの部位に細菌を認めました。2回法の7本では5本に認め、どこにも細菌を認めなかった2本は、どちらも2回法でした。

主根管だけを見ると、細菌が残っていたのは1回法で6本中5本、2回法で7本中2本でした（抄録と本文）。2回法の象牙細管の「あり」の1本は、イスマスの周りの象牙質に少数の細菌を認めたもので、主根管の周りの象牙細管に細菌を認めた歯は、2回法では0本と報告されています。

⑤結果2：部位ごとに見ると、差が大きかったのは象牙細管と根尖分岐

部位ごとに、細菌を認めた歯の割合を並べました（原著の表2）。

1回法と2回法で、イスマスは6本中5本と7本中4本、主根管の周りの象牙細管は6本中5本と7本中0本、根尖分岐は6本中4本と7本中2本でした。本数が少なく、この差に統計の検定は付いていません。2回法でも、イスマスには半数を超える歯で細菌が残っていました。

ほかにも、次のことが報告されています。

・根尖分岐は13本すべてにあった。根管充填材は、1回法の6本すべてと2回法の7本中3本で根尖分岐の中にも入っていたが、根尖分岐とイスマスが充填材で完全に埋まっていた例は無く、入った充填材は壊死組織・削りくず・細菌と混ざっていることが多かった
・削りくずは1回法ではイスマスに必ずあり、多くの根管にもあった。2回法でもイスマス、特に根尖寄りに見られた
・根の外側の表面のバイオフィルムが3本（1回法2本・2回法1本）に見られた
・2つの形成法（K3＋LightSpeed と ProTaper）で、細菌の残り方に違いは見られなかった（著者ら）

⑥著者らの結論と、結果の読み方

著者らは、水酸化カルシウムを1週間入れた2回法は、1回法より根管系の細菌の状態が良かったと結論しています。貼薬しなかった歯では、根尖分岐・イスマス・象牙細管に細菌がより多く、より豊富に残っていた。いまの器具・洗浄液・手技では1回の来院で根管系を確実に消毒できず、根管充填の前に細菌を最大限減らすには抗菌性の根管貼薬が必要だ、という考えを裏付けた、としています。

そのうえで、著者ら自身が次の点に触れています。

・2回法の主根管の結果には、水酸化カルシウムそのものに加えて、2回目の再形成と、次亜塩素酸ナトリウムとクロルヘキシジンでの洗浄も効いたかもしれない
・貼薬で細菌が減ったのは、薬が届きにくい場所まで広がる時間ができたためだろう（著者らの考え）
・充填材で塞いで閉じ込めれば細菌は死ぬ、という1回法の考えには、根尖分岐や根尖部の細菌は歯周組織から栄養を得られるので当てはまらないかもしれない（著者らの考察）
・ほかの研究では、2回以上で水酸化カルシウムを使った方が成功率が10〜20%高かったという報告と、成功率の数値差がほとんどなかった報告や、1回法が10%高かった報告もある（引用文献の結果。この研究の結果ではない）

読み方として大事なのは、これは最初の器具操作の約1週間後に抜歯して、細菌の残り方を見た研究だという点です。根尖病変が治ったかどうかは見ていません。また、2回法は「水酸化カルシウムを入れた」だけでなく「2回形成・洗浄した」群でもあり、抜歯までの時間も、1回法は根管充填の7日後、2回法は根管充填の直後と違います。

⑦明日の臨床へ

この研究から持ち帰れるのは、次のような読み方です（筆者の読み）。