深いう蝕、どこで削るのをやめる？——文献にもとづく手順の提案（総説）。窩洞の周り1〜3mmは検知液に染まらない面まで削り、その内側では薄いピンクに染まる内層のう蝕象牙質を残し、歯髄に近い所は検知液に赤く染まっていても、咬合面から5mmを超えていれば掘るのをやめる（露髄を避けるため）、という「周囲の封鎖（peripheral seal）」の考え方。この手順の成績を調べた臨床試験ではない（Alleman 2012）

①深いう蝕、どこで削るのをやめる？

X線で歯髄に近いう蝕が見える。開けてみると、軟らかい象牙質が奥まで続いている。硬い所まで取りきろうとすれば、露髄が頭をよぎる。かといって、軟らかい象牙質を広く残せば、接着が心配になる。深いう蝕の「終点」は、毎回迷うところです。

この迷いに、1つの整理を提案したのが、AllemanとMagneが2012年に Quintessence International に発表した論文です。う蝕検知液、レーザー蛍光（DIAGNOdent）、深さの計測を組み合わせて、場所ごとに終点を分けるという考え方を示しました。

②なぜこの整理が必要だったか

著者らの出発点は、こうです。エナメル質と表層の象牙質にとどまる小さなう蝕なら、従来どおり見た目と手ざわりで取りきれる。しかし中等度から深いう蝕では、見た目と手ざわりだけでは、歯質を残しながら感染を取り除き、しかも露髄させない終点を、安定して決めにくい。研究者も臨床家も「取りすぎか、取り残しか」に悩んできた、と。

土台にあるのは、総山孝雄らが東京医科歯科大学で行い、1980年に発表した研究です。著者らの紹介によれば、う蝕病変は性質の違う2層に分けられます。

・外層のう蝕象牙質：感染が強く、酸性で、脱灰している。コラーゲン線維は変性しており、酸性の環境が中和されても自然には再石灰化しない
・内層のう蝕象牙質：部分的に脱灰し、わずかに感染しているが、コラーゲン線維は象牙細管の周りで本来の構造を保っている。中和されれば正常な石灰化に戻りうる

外層だけを取り、内層は再石灰化のために残す。この目標自体は1960年代の終わりから知られていた、と著者らは書いています。問題は、硬い・軟らかいの感覚が術者によって違うこと、象牙質は歯髄に近づくほど解剖学的に軟らかくなること、器具によって取れる量が違うことでした。

総山はう蝕検知液で前進をもたらしました。外層は濃い赤に、内層は薄く（赤の検知液ならピンクに）染まります。著者らは内層をさらに、混濁層、透明層、透明層の下の層の3つに分けて説明しています。透明層では、象牙細管の内腔がウィットロカイトという結晶である程度埋まり、細菌の侵入を遅らせ、象牙質の透過性を下げる。そして、硬い象牙質に届こうとして透明層とその下の層まで取ることが、露髄の大半の原因だ、というのが著者らの主張です。

ここまでは、著者らが引いた文献にもとづく整理です。著者らによれば、総山自身は「染まる・染まらない」としか書いておらず、赤と薄いピンクの区別には触れていませんでした。薄く染まった象牙質を、細菌が多いと考えて全部取ると、露髄が増えた。薄く染まる部分はほとんど感染しておらず、再石灰化のために残すべきだ、と結論した日本の研究者もいた、と紹介されています。

③この論文がしたこと

抄録には、1980年以降の、う蝕・う蝕の診断・う蝕の治療と、接着技法との関係についての公表文献をレビューした、とあります。ただし、文献をどう探し、どう選んだかは書かれていません。系統的レビューではなく、著者らの立場から文献を整理した総説です。表題の「systematic approach」は、う蝕除去の進め方が体系的だ、という意味で使われています。

そのうえで著者らは、治療の目標を5つ挙げ、11段階の手順にまとめました。この論文に、手順どおりに治療した患者さんの数や、その後の経過のデータは載っていません。

④提案の中身：場所ごとに終点を分ける

提案を、場所ごとにまとめたのが下の図です。

（1）周囲の封鎖帯。窩洞の周り幅1〜3mmを、エナメル質、DEJ、DEJに近い表層の健全な象牙質にします。ここは、検知液にまったく染まらない面まで削ります。DIAGNOdentなら、およそ12という値で確かめられる、と著者らは書いています。この帯で、およそ45〜55MPaの接着強さが得られる、というのが著者らの見込みです。

（2）封鎖帯の内側。ここでは、赤く染まる外層のう蝕象牙質を取り、薄いピンクに染まる内層のう蝕象牙質は残します。DIAGNOdentの値はおよそ24（許容範囲は12〜36）。著者らは、この内層の象牙質でおよそ30MPaの接着強さが見込めるとしています。

（3）歯髄の近く。髄角のあたりは最後に触ります。赤く染まる外層のう蝕象牙質を慎重に取っていき、深層の象牙質（咬合面から5mm）に達する。それでもまだ赤く染まり、歯周プローブで測って咬合面から5mmを超えている（DEJから3mmを超えている）なら、露髄を避けるために掘るのをやめます。残した小さな範囲の接着強さは、およそ15MPaになる、と著者らは書いています。

深さの目安として、著者らは、中間層の象牙質は咬合面から平均3〜4mm、深層の象牙質は4〜5mmとしています。健全な歯質を基準に、1〜2本の歯周プローブで測る方法がすすめられています。

DIAGNOdentの値については、著者らが引いた研究の数値も示されています。表層の象牙質の終点は8.26±2.69、中間〜深層は18.75±17.10。深い所では、値のばらつきがかなり大きいことが分かります。著者らは、その理由を、歯髄に近いほど象牙細管が密になること、内層の透過性の違いで説明しています。この部分は著者らの解釈です。

接着については、著者らが引いた研究にもとづき、内層のう蝕象牙質は接着性を25〜33%失い、外層は66%を超えて失う、とされています。だからこそ、確実に接着できる健全な面を周りに確保する、という組み立てです。

手順には、このほか次のような項目が入っています。歯髄の生活反応を冷刺激で確かめてから始める。ラバーダムなどで防湿する。検知液は10秒おいて洗い流す。周りの帯は、直径1mmの球形のダイヤモンドバーでDEJの近くから作る。任意の手順として、0.2〜2.0%のクロルヘキシジンで30秒処理する。接着は、3ステップのトータルエッチか、マイルドな2ステップのセルフエッチの接着システムで行う。拡大視野（6.5〜8.0倍のルーペか、同程度の顕微鏡）で行う。

⑤提案の読み方

この提案は、3種類の材料を組み合わせたものとして読むと、整理しやすくなります。

1つ目は、う蝕象牙質の組織学です。外層と内層の違い、透明層の役割。これは、総山らをはじめとする研究の蓄積にもとづいています。2つ目は、検知液とレーザー蛍光の値。値と細菌の量との対応は、著者らが引いた研究によるもので、深い所ではばらつきが大きいと著者ら自身が書いています。3つ目は、接着強さの数値です。これは実験室での接着試験にもとづく見込みで、この論文で測ったものではありません。

そして、3つを1本の手順にまとめたところが、著者らの提案です。「露髄をほとんどなくせる」「より多くの生活歯髄を残せる」という記述は、著者らの見通しとして書かれています。直接覆髄を避けると、あとの根管治療が減る、という点については、著者らは文献を引いていますが、この手順そのものを対照と比べた試験の結果ではありません。

⑥明日の臨床へ

ここからは筆者の読みです。原著の主張ではありません。

この論文からいちばん持ち帰りやすいのは、道具よりも考え方の枠組みです。終点を「硬くなるまで」「染まらなくなるまで」という1つの基準で決めず、窩洞の周りと歯髄側とで分ける。周りは接着の土台なので妥協しない。歯髄側は、無理をしない。この整理は、検知液だけでも、プローブ1本でも使えます。

検知液を使うなら、「赤」と「薄いピンク」を分けて見る、という指摘が実用的です。薄いピンクまで追いかけると取りすぎになる、という著者らの注意は、検知液で露髄させた経験のある人には響くところだと思います。

一方で、数値の扱いには慎重でいたいところです。DIAGNOdentの12、24、36という目安や、45〜55MPa、30MPa、15MPaという接着強さは、著者らが引いた研究と著者らの記載による目安です。自分の診療室で同じ値になるとは限りません。機器を持っていない場合、この部分はそのままでは使えません。

手順全体には、拡大視野、防湿、3ステップか2ステップの接着システム、応力を抑えた修復といった前提が並んでいます。時間と手間のかかる方法であることは、踏まえておく必要があります。