日本の一般開業医で、臼歯部の修復物は10年後に何%残っていたか——そして予後に関連していたのは、患者の年齢でも歯種でもなく咬合支持だった

①「この詰め物、何年もちますか」

チェアサイドで、いちばん答えにくい質問のひとつです。「だいたい5年から10年です」——そう言いながら、根拠を思い出せているでしょうか。

日本のデータは、意外なほど乏しい。しかも既存の報告の多くは大学病院の患者を対象にしたものです。患者数として圧倒的多数を占めるのは一般歯科医院のほうなのに、そこでの数字がない。あるいは、患者の記憶に頼って使用年数を聞き取った研究であったり、再治療になったものだけを集めた研究であったりします（後者だと、問題なく使えている修復物の情報が抜け落ちます）。

北海道大学のグループは、この穴を埋めるために、札幌市内の一般歯科医院1軒のカルテから 649歯を追いかけました。

②14年分のカルテを、生存分析にかける

Kaplan-Meier法を使った意味は大きいところです。この方法なら、まだ問題が起きていない修復物の情報も生存期間の推定に加えられます。「壊れたものだけを数える」設計では見えない全体像が出ます。

③結果——10年後に残っていたのは、およそ半分だった

10年生存率は、メタルインレー 67.5%、4-5冠 60.5%、コンポジットレジン 60.4%、メタルクラウン 55.8%、メタルブリッジ 31.9%。全体では 55.0% です。

平均生存期間で見ると、メタルインレーが 3,804日（約10.4年）と最も長く、次いでコンポジットレジン 3,532日、4-5冠 3,332日、メタルクラウン 3,276日、メタルブリッジが 2,557日（約7.0年）。修復物の種類による差は有意でした（ログランク検定 p<0.001）。

再治療率はメタルブリッジ 60.0%が最も高く、メタルクラウン 37.3%、コンポジットレジン 35.5%、4-5冠 34.5%、メタルインレー 28.2%が最も低い。全体では 39.3% でした。

興味深いのは曲線の形です。著者らは「どの修復物もおおむね1,000日までは差がみられないが、それ以降に差が開く」と書いています。3年目あたりから、修復物の種類による差が出はじめる——これは海外の研究（Van Nieuwenhuysen 2003）でも同様に観察されており、理由は明らかになっていません。

④やり直しの原因は、圧倒的に二次う蝕だった

再治療となった255歯のうち、原因が二次う蝕だったものが 122歯（47.8%）で最多でした（原著本文は分母を225歯として54.2%と記載していますが、表2・表4の再治療歯数の合計はいずれも255歯です）。修復物別に見ると、再治療になったコンポジットレジンの 78.2%（68/87歯）、メタルインレーの 72.4%（21/29歯）が二次う蝕によるもので、際立っています。

一方、メタルクラウンでは根尖病巣が最多（36.4%＝16/44歯）、メタルブリッジでは脱離が最多（28.0%＝21/75歯）でした。著者らはクラウンとブリッジで根尖病巣が多かった理由を失活歯の割合で説明しています——メタルクラウンの 95.8%、メタルブリッジの 61.3% が失活歯であるのに対し、4-5冠は 6.7%、メタルインレーは 1.0%、コンポジットレジンは 0%（なお原著はメタルブリッジの失活歯率を、別の箇所では 61.8% とも書いています）。

ブリッジについては、著者らはもうひとつ「辺縁性歯周炎による再治療率が他の修復物と比較して多く、これはポンティック周辺などの清掃性の問題が起因しているのではないか」とも考察しています。

ここで著者らは、こう書いています。「安易な抜髄処置は極力避け、歯髄保護処置を優先して行うことが重要である」。2008年の一般開業医のデータから、そのまま今日の臨床に届く一文です。

もうひとつ、二次う蝕について著者らが正直に書いていることがあります。「日常臨床では、二次う蝕として修復物の辺縁から発生したう蝕というよりも、原発う蝕の感染歯質の取り残しと思われる症例が多く認められる」——つまり「二次う蝕」と記録されているものの中に、最初の治療での取り残しが混ざっている可能性を、著者ら自身が指摘しています。

⑤多変量解析で残ったのは、アイヒナー分類だけだった

ここがこの論文の心臓部です。Cox比例ハザードモデルに年齢・性別・歯種・アイヒナー分類・歯内療法時の状態の5つを入れたとき、有意な関連が出たのはアイヒナー分類だけでした。

支持域が3つのB1でハザード比 1.88（95%CI 1.16–3.05）、2つのB2で 3.18（1.93–5.25）、1つのB3で 2.44（1.31–4.53）。いずれも信頼区間が1をまたいでいません。ただし「支持域が減るほど悪くなる」という単調な関係ではありません——支持域が最も少ないB3（2.44）は、B2（3.18）より低い値です。原著も「B1、B2、B3といった対合関係が不安定なものにおいて予後不良となり」と述べるにとどめ、勾配は主張していません。

そして有意でなかったもののほうも重要です。年齢（27〜39歳 1.35／40歳以上 1.37）、性別（女/男 0.96）、歯種（小臼歯/大臼歯 1.12）、歯髄の状態（麻酔抜髄 0.73／感染根管 1.24）——いずれも信頼区間が1をまたいでいます。

ここは慎重に読む必要があります。このCoxモデルには、修復物の種類が共変量として入っていません。したがってこの研究は「材料と咬合支持のどちらが効くか」を比べたものではありません——別の解析（ログランク検定）では、修復物の種類による生存時間の差も有意でした（p<0.001）。原著の結語も「メタルブリッジの生存期間が最も短く、また咬合の要因が生存期間と関連していることが示唆された」と、両方を並べています。

そのうえで言えるのは、モデルに入れた5つの共変量のうち、予後との関連が残ったのはアイヒナー分類だけだったということ（年齢のハザード比は27歳未満を基準にした値です。なお原著は「対象と方法」で共変量を5項目と書き、考察では「6つの共変量」と書いていて、ここも食い違っています）。目の前の1歯だけを見ていては、この因子は視野に入りません。

なお、著者らは「結果には示していないが、修復物別に同様の検討をしたところ、メタルインレー・メタルクラウン・コンポジットレジンでアイヒナー分類が有意な関連を示している」とも書いています。B4のハザード比 0.39 だけは他より良好に見えますが、患者2人・修復物6個しかなく、解釈できる数字ではありません（著者ら自身がそう注記しています）。

⑥明日の臨床へ

④は、患者説明の言い方を変える力があります。「奥歯が抜けたままだと、他の歯の詰め物も早くだめになりますよ」——これまで経験則で言っていたことに、日本の一般開業医のデータという裏づけがつきます。

⑦ここだけ、冷静に補助線