「削り残す」に軍配は上がったのか——選択的除去のメタ解析を、結論より先に中身から読む

①「削り残してよい」は、どこまで確かめられたのか

軟化象牙質を歯髄側に残して封鎖する。この10年で急速に広まった考え方です。国際合意も学会の見解も、その方向を向いています。

ただ、広まり方には温度差があります。この論文が引用しているのは、「多くの国で大多数の歯科医師は、エビデンスに基づいたう蝕除去の戦略を採っていない」という調査結果です。私たちの手は、まだ取り切る側にあります。

そこには理由もあります。選択的除去の臨床研究の多くは乳歯で行われてきました。永久歯に絞った検証が足りない。ブラジル・セアラ連邦大学のグループは、そこを埋めにいきました。

結論から言えば、選択的除去に軍配が上がっています。ただこの論文は、結論文だけを読むと少し損をするタイプの一本でした。中身から読んでいきます。

②言葉の整理——stepwiseは「選択的除去」ではない

この論文が最初に主張するのは、用語の分類です。

著者らはここで、先行するシステマティックレビューに異を唱えます。「stepwiseを選択的除去の一種として扱う先行研究があるが、それは不適切だ。stepwiseは2段階の非選択的除去である」。

言い分は明快です。stepwiseは最終的に取り切る。取り残さない。だから「削り残す術式」ではなく「削り切るのを2回に分ける術式」だ、と。ただし著者ら自身、再開拡のときに再硬化しきっていない象牙質を意図的に残す形でstepwiseを行うこともありうると留保を付けています——「ただし大半のstepwiseがそう行われていると想定することはできない」と続けたうえでの分類です。この線引きが、後の結果の読み方に効いてきます。

もうひとつ、前提として引かれている数字があります。非選択的除去をしても細菌の25〜50%は残ると報告されている、と著者らは書いています（本研究が測ったわけではなく、先行研究の引用です）。「全部取れば無菌になる」は、そもそも成り立っていません。

③結果——点推定値は同じ、結論の強さは違う

全体では、選択的除去のほうが歯髄の健康維持の成功が高い（リスク比 1.11、95%CI 1.02–1.21）。統計学的に有意です。

ここで、サブグループを見ます。

非選択的除去（硬い象牙質まで取り切る）を対照にした場合、リスク比 1.09（95%CI 1.02–1.17）で有意。一方、stepwiseを対照にした場合は、リスク比 1.10（95%CI 0.88–1.38）で有意差なし。

2つの点推定値（1.09と1.10）はほぼ同じです。違うのは信頼区間の幅で、stepwiseとの比較は下限が0.88＝1.0をまたいでいる。つまり「選択的除去のほうが劣る可能性も否定できない」という状態です。おそらく比較対象の研究数が足りず、区間が広がったのでしょう——だがそれは「差が無い」ではなく「わからない」ということです。

露髄については、質的な評価としてこう書かれています。対照群（非選択的除去またはstepwise）を置いた3つの研究すべてで、対照群のほうが露髄のリスクが高かった。ただし、非選択的除去とstepwiseを直接比べた研究では、stepwiseのほうが偶発的露髄は少なかったとも報告されています。

副次的なアウトカム——細菌学的評価、修復物の質、象牙質の沈着（dentin deposition）——については、術式間で同様の結果でした。差がついたのは、露髄と歯髄の健康維持だけです。

④この結果が意味すること

①この解析が明確に支持したのは「非選択的除去より選択的除去」だけです。取り切って露髄させるより、歯髄側に残したほうが歯髄は守れる。ここは信頼区間が1.0をまたいでいません。

②選択的除去とstepwiseのどちらが良いかは、この研究では決着していません。同じ時期に、欧州歯内療法学会（ESE）も別の文書で「選択的1回法とstepwiseは、ランダム化試験で適切に比較されたとは言えない」と述べています（ESE position statement, Int Endod J 2019;52:923-934）。比較する試験そのものは存在します——このメタ解析が使ったMaltzらの研究がまさにそれです。試験が無いのではなく、比較として決着がついていない。統計の側からも、合意文書の側からも、同じ場所に着いたことになります。

③そして、この立場は「取り切って顕微鏡で見てから決める」という流儀とは対立します。これはこの論文の内容ではありませんが、同じ時期にRicucciらが別の論文（J Dent 2019;86:41-52）で、非選択的除去で露髄させ、露髄面を直接観察して処置を選ぶ手順を提案しています。どちらも「歯髄を守る」ことを目的にしながら、手段が逆を向いている——それが、いまのこの領域の実像です。

⑤明日の臨床へ

①深い病変で、露髄を避けたい歯なら、選択的除去。この解析がいちばんはっきり支持しているのはここです。周囲壁は硬い象牙質まで削り切り、髄壁だけ残して、同じ回で確実に封鎖する。

②stepwiseを選ぶなら、「選択的除去より良いから」ではない理由で選ぶ。再開拡して確認したい、患者が定期来院できる、といった実務的な理由です。この解析は、stepwiseが選択的除去に劣るとも優るとも言えていません。

③「取り切れば無菌」という前提を捨てる。非選択的除去でも細菌の25〜50%は残ると報告されています。無菌にすることが目的ではなく、封鎖して兵糧を断つことが目的だと考えたほうが、術式の選択がすっきりします。

④封鎖の質に、術式選択と同じだけの注意を払う。残した象牙質の細菌を不活化するのは修復物の封鎖です。選択的除去は、修復が甘ければ成立しない術式だという点を忘れないこと。

⑥ここだけ、冷静に補助線