治らない痛みは「脳のせい」なのか——神経障害性疼痛の火元は、末梢に残っている

①「脳に焼き付いた痛み」という説明

神経障害性疼痛——体性感覚系の損傷や疾患による痛みは、人口の7〜10%、慢性疼痛を抱える人の25〜30%に及びます。焼けるような、刺すような痛みが続き、QOLを大きく削り、抑うつにもつながります。

この痛みが慢性化すると、「痛みが中枢化（centralization）した」と説明されてきました。脊髄や脳の側に痛みが固定化してしまった以上、末梢に手を入れても無駄——そういう含みを持つ言葉です。実際、第一選択薬のガバペンチン・プレガバリン・三環系抗うつ薬・SNRIは、いずれも中枢神経系に広く効く薬で、眠気・ふらつき・認知機能への影響が代償としてついてきます。

しかも新薬開発は停滞しています。本レビューによれば、疼痛領域で第2相から第3相試験へ進めた新薬はわずか11%。「治らない痛み」への手札は、長らく増えていません。

②この講演が問うたこと

著者のRajaらは、麻酔科・疼痛医学の分野で長年この問題を追ってきたグループです。国際疼痛学会（IASP）のJohn J. Bonica賞の受賞講演をまとめたのがこの総説で、問いはただひとつ。

答えの出し方が明快です。局所麻酔で末梢からの入力を断ったとき、痛みがどうなるか。もし痛みが本当に中枢に固定化しているなら、末梢を麻酔しても痛みは残るはずです。

③末梢を麻酔すると、痛みが消えた

結果は、「中枢化」のイメージを裏切るものでした。

象徴的なのは幻肢痛です。手足を失ったあとに「無いはずの手足」が痛む——脳の再配線で語られてきた、中枢化の代表例です。ところが下肢切断者の後根神経節（DRG）近傍に椎間孔からリドカインを効かせると、28人中21人（75%）で痛みが完全に消失。さらに6人も75〜90%の軽減を示しました。

もっと驚くのは脳卒中後痛です。定義上は「中枢性疼痛」そのもの。それでも四肢の末梢神経ブロックで8人中7人の痛みが完全に消え、残る1人も50%以上軽減しました（小規模研究）。外傷性の末梢神経損傷や糖尿病性多発神経障害でも、末梢の神経ブロックが自発痛を消しています。

一方で、静脈からのリドカイン点滴（全身に回る投与）は、末梢神経損傷の群では効果が小さいという対比も報告されています。どこをブロックすると消えるかが、病態ごとの「火元の住所」を教えてくれるわけです。

④3階建ての家と、1階の火元

このレビューの痛み観を、3階建ての家にたとえてみます。

1階は末梢。損傷した神経の断端や、後根神経節（DRG）の神経細胞が、刺激もないのに勝手に発火します（異所性発火・自発発火）。実際、神経根症やがん性疼痛の患者から取り出したヒトDRG細胞では、電位依存性ナトリウムチャネルNav1.7が過剰発現し、自発発火が観察され、Nav1.7の選択的ブロッカーを加えると発火が止まりました。

2階は脊髄・脳幹。ここで起こる中枢感作は実在します。ただしこのレビューの見立てでは、その多くは「増幅器」であって「自家発電機」ではない。つまり、末梢からの入力が絶えず注ぎ込まれることで維持されており、普段なら痛みにならない弱い入力まで痛みとして通してしまう状態です。だからこそ、1階の火元を断つと2階の増幅も静まり、痛みが消えうる——先ほどの臨床データはこう説明できます。

おまけに、DRGは血液神経関門に守られていない（血管内皮のタイトジャンクションが緩い）ため、中枢に入らない薬でも届きます。眠気やふらつき、依存の心配が少ない「末梢限局」の鎮痛薬が開発の主戦場になりつつある理由です。リドカインパッチや高濃度カプサイシンパッチは一部の限局性の末梢性神経障害性疼痛で既に有効性が示されており、末梢性オピオイドやNav1.7選択薬の多くはまだ動物実験〜治験の段階（安全性の検証はこれから）です。

⑤触覚が痛みに変わる——アロディニアの正体

「触れただけで痛い」「風が当たるだけで痛い」——アロディニアです。感作した中枢では、触覚を運ぶAβ線維の信号が、痛みとして読み替えられてしまうことが分かっています。末梢神経損傷による神経障害性疼痛の患者で、Aβ線維の伝導だけを選択的にブロックすると、17人中15人でアロディニアが消失〜著明に軽減しました。一方で、このAβブロックでも自発痛は減りませんでした。じっとしていても湧いてくる痛みの燃料は、あくまで末梢のC線維・DRG側から供給されている——という切り分けです。

⑥明日の臨床へ——「診断のための麻酔」という道具

この論文は歯の痛みを直接扱ったものではありません。それでも、歯科の外来にそのまま持ち込める考え方が2つあります。

ひとつめは、診断的局所麻酔の価値です。原因のはっきりしない持続痛で、疑わしい部位に浸潤麻酔・伝達麻酔を効かせてみる。痛みが消えれば火元は末梢（その支配域）にある可能性が高く、消えない・部分的にしか消えないなら中枢側の関与を疑う。治療の前に「火元の階」を推理する、有力な手がかりになります。ただし原著も注意するとおり、麻酔が隣接部位へ波及したり刺入位置がずれたりすると偽陽性・偽陰性が出ます。1回の結果を過信せず、他の所見と合わせて読むのが前提です。

ふたつめは、「局麻で消えない痛みに、侵襲を重ねない」という歯止めです。再根管治療・抜歯を繰り返しても、火元が2階（中枢）にあれば痛みは残ります。逆に、患者さんへの説明で「脳に焼き付いてしまったから治らない」と断定するのも早い。末梢に火元が残るサブセットには、まだ打つ手があるからです。