SRPのあとの再評価、いつやってますか？

①「再評価はいつ？」に、明快な答えを持っていますか

SRPが終わった患者さん。次のアポイントを取るとき、あなたは何週間後にしていますか。

「2週間後にもう一度診て、深いところは外科へ」という先生もいれば、「3か月は待たないと本当の値は出ない」という先生もいる。教科書を開いても、書いてある数字は本ごとに違います。この論文の著者らが歯周専門医への聞き取りと文献調査を行ったところ、再評価の時期は「出典ごとに全部違う」か、そもそも書かれていないという状態でした。エビデンスで動くはずの現代歯科医療で、ここだけが曖昧なまま残っている。それが著者らの問題意識です。

そこで著者らは、シンプルな2つの問いを立てました。短すぎる期間で再評価すると、患者を過剰治療してしまわないか。逆に長すぎると、病原菌が戻ってきて、気づかないうちに破壊が進んでしまわないか。この2つを組織学と細菌学から挟み撃ちにして、答えを出しています。

②文献の数字は「2週間〜6か月」でバラバラだった

まず著者らは、歯周文献に書かれてきた再評価の間隔を並べます。その幅は2週間から6か月。かなりの開きです。

Morrisonらは、歯周治療の臨床的重症度は衛生的フェーズの1か月後に有意に下がると報告し、外科の必要性はこのフェーズが終わるまで正しく判断できないとしました。PattisonとPattisonは「2〜4週かそれ以上」。米国歯周病学会（AAP）のワールドワークショップのコンセンサスレポートは「4〜6週の間隔が通常は妥当」。ThomasとMealeyは6〜8週、PlemonsとEdenは4〜6週で十分だと、同じ本の中で別々に書いています。

一方でEgelbergは、初期の深い病変が残る部位も含めた一次評価には3か月が適当とし、RylanderとLindheは、適切な口腔清掃が行われていれば非外科治療後の治癒は「およそ3〜6か月」で完了するようだ、としています。

興味深いのはProyeらの報告です。ルートプレーニングの後、プロービングデプスの有意な減少は1週間の時点で（一次的に）起こり、3週で（二次的に）さらに進む。しかも一次的なポケットの減少は歯肉退縮によるもので、二次的な減少のほうが臨床的アタッチメントの獲得と結びついていました。そしてプロービング時の出血は3週後にはほぼ消失していた。つまり「浅くなった」の中身が、時期によって違うのです。

③組織はいつ治るのか——上皮は2週、結合組織は4〜8週

ここからが本題です。臨床的に治って見えることと、下の結合組織まで治っていることは別だ、と著者らは指摘します。

接合上皮の側は速い。Waerhaugは、抜去歯を用いた検討で付着（接合上皮）の再上皮化は2週間で起こることを示しました。霊長類モデルではCatonとZanderが1週間で歯と歯肉の付着が再確立したと報告し、Stahlらも、器具操作による歯肉創の再上皮化は1〜2週で起こるとしています。だから著者らは、軟組織の反応の評価は器具操作から2週より早くやってはいけないと結論します。

ただし上皮が閉じても、まだ終わりではありません。歯周炎の歯肉では、炎症細胞がラミナプロプリアのコラーゲンを置き換えており、接合上皮はポケット上皮へと変化しています。この状態でプローブを入れると、プローブは上皮を通り越して結合組織まで入り込み、深めの値が出ます。SRP後に接合上皮が再確立され、炎症細胞がコラーゲンに置き換わることで、はじめてプロービング圧に対する抵抗性が戻る。Biaginiらは、進行した歯周炎の患者で30日（4週）から60日（8週）までに、よく配列したコラーゲン線維束が見られたと報告しています。

つまり、あなたが2週で測った「4mm」と、6週で測った「4mm」は、同じ4mmではないということです。

④もう一方の物差し——細菌はいつ戻ってくるか

治癒を待てばいいなら、長く待つほど良いことになります。ところがもう一本の物差しが、待ち時間に上限を課します。

Magnussonらと Mousquesらは、プラークコントロールの改善がない場合、スピロヘータや運動性桿菌を含む縁下細菌叢は4〜8週で再び増殖したと観察しています。またSbordoneらは、SRPの7日後の治療部位の細菌構成は歯周的に健康な部位と似ていたが、21日目のサンプリングでは培養法・暗視野法の差が明らかになったと報告しました。

これが「長く待てばいい」を否定します。菌が戻ってしまってから測った値は、初期治療の成績なのか、すでに始まった再発なのかが区別できません。著者らの言葉を借りれば、再評価を先送りすると、不必要な歯周組織の破壊が進む可能性があるのです。

⑤著者らの結論——「4〜8週を標準にしよう」

論文は8つのキーポイントで締められます。要点を絞ると次の通りです。

①SRP後、接合上皮は1〜2週で歯面に再付着する。2週より前の再評価は早すぎる。②結合組織の修復は4〜8週まで続く。③プラークコントロールの改善がない場合、縁下細菌の再定着は数か月（2か月）以内に起こる。④2か月を超えて待つのは長すぎる可能性がある——病原菌がすでにポケットに戻っているから。⑤したがって再評価の理想的な時期は4〜8週であり、開業医も歯科大学もこの時間枠を採用すべきである。

加えて、この期間は口腔清掃状態の評価にも十分だが、メインテナンスで繰り返し確認しないと患者の清掃は元に戻りやすいこと。プロービング時の出血・発赤・浮腫の減少はこの期間内に起こるが、前歯部でよく現れ、根分岐部や複根歯では同じようには現れないこと。そして咬合治療後の動揺度の再評価は6〜12か月後になる可能性が高いことが挙げられています。

⑥明日の臨床へ

実装は簡単です。SRP最終回の次のアポイントを、4〜8週後で固定する。それだけで、医院の中の「先生ごとにバラバラ」がなくなります。

そのうえで、この論文が教えてくれる細かい使い分けがあります。

ポケットと出血は4〜8週で読む。動揺度は同じ土俵に乗せない。 Renggliと Mühlemannは咬合調整後の動揺度の減少が30日後にようやく明らかになったと報告し、Ricchettiは、プラーク由来の炎症をコントロールしたうえで、動揺が炎症由来か咬合性外傷由来かを見極めるには再評価を6〜12か月まで遅らせてよいとしています。4〜8週の再評価で動揺が残っていても、それだけで結論を急がないということです。

根分岐部は同じ反応を期待しない。 Nordlandらは、初期プロービングデプスが4mm以上の部位を24か月追跡し、大臼歯の根分岐部は、大臼歯の平滑面や大臼歯以外の部位に比べて初期治療への反応が不良だったと報告しています。分岐部が思ったより改善していないのは、時期の問題ではなく部位の性質かもしれません。

「治っていない」の原因を、術式のせいだけにしない。 Cobbのレビューでは、SRP後に歯石が残存している面の割合は17％から69％と報告されています。完全な治癒が起こらないことがあるのは、デブライドメントの予測性がそもそも高くないからだ、と著者らは述べています。再評価はその答え合わせでもあります。

⑦ここだけ、冷静に補助線