歯槽硬線が見えている部位は、しばらく再発しなかった

①骨頂の白い線は、再発を教えてくれるか

メインテナンス中の患者さんのX線を見ています。隣接部の骨頂に、細く白い線がくっきり見える部位がある。一方で、その線が途切れている部位もある。

この所見に、意味はあるのでしょうか。白い線が消えている部位は、これから壊れていくのでしょうか。

この問いは長く議論されてきました。Greensteinらの横断研究では歯槽硬線と歯周状態のあいだに統計的な関連が見つからず、PolsonとGoodsonは「疾患活動性や治療の必要性の指標として歯槽硬線の連続性を用いることには、大きな注意を払うべきである」とまで書いています。

②メインテナンス中の51人を、3年追う

対象は、中等度から重度の歯周炎の治療を終え、3か月ごとのメインテナンスを1年以上受けてきた成人51人。ベースラインで診断に使えるX線があった人たちです。

X線は長焦点平行法で撮影し、暗室のシャーカステンで3倍のルーペを使って読影。歯槽硬線は、歯間中隔上に連続した不透過性の白い線として、上縁・下縁の連続性に途切れがない場合に「あり」と判定しました。途切れがあるか検出できない場合は「なし」。第二大臼歯と第三大臼歯のあいだは対象外です。

読影は1名の歯周病専門医が単独で実施し、10人分を6か月後に読み直した検者内一致はκ=0.82、別の専門医による検者間一致はκ=0.77と、いずれも優秀な水準でした。

臨床評価は2名の独立した較正済み検者が半年ごとに36か月間実施。再発の定義は、両検者がともに認めたうえで、ベースラインからプロービング深さが3mm以上増加、またはプロービング深さが2mm以上増加し、かつ咬合面の基準ステントから測った相対的アタッチメントレベルが2mm以上喪失したこと、です。

全2332の隣接部のうち1809部位（77.6%）が歯槽硬線の判定可能でした（1人あたり平均35.5部位）。内訳は歯槽硬線あり303部位、なし1506部位です。

③「見えない」ことは、ほとんど何も言わない

36か月のあいだに、23人（45.1%）・計64部位で再発が起きました。1人で7部位が再発した患者が1人、4〜6部位が4人、2〜3部位が9人、1部位のみが9人です。

ここで「歯槽硬線が見えないこと」を再発の予測因子として評価すると、こうなります。

• 感度：87〜100%（再発した部位のほぼすべてで、歯槽硬線は見えていなかった）
• 特異度：16.9%
• 陽性的中率：0.8〜3.2%
• 陰性的中率：97.7〜100%

感度の高さだけを見ると有望に思えます。しかし陽性的中率0.8〜3.2%という数字が現実を突きつけます。歯槽硬線が見えない部位は1506もあり、そのうち実際に再発したのは約2%だけだったのです。

著者らの言葉は率直です。「歯槽硬線の欠如と将来の歯周炎の進行のあいだに、確かな関係は見出されなかった」。24か月までに再発したすべての部位でベースラインの歯槽硬線が欠如していたのは事実だが、それらの疾患活動性部位は、歯槽硬線が欠如していた全部位の約2%を占めるにすぎない——つまり偽陽性が大量に出る、と。

④「見えている」ほうには、意味があった

逆向きに見ると、話が変わります。

ベースラインで歯槽硬線が保たれていた部位は、24か月まで歯周炎の再発を示さなかった——著者らはそう述べています（陽性的中率100%）。

オッズ比で見ると、歯槽硬線の存在は臨床的な歯周組織の安定と正の関連を示しました。36か月全体のまとめのオッズ比は2.6（95%CI 1.5-4.5、p=0.0004）。逆に再発とは負の関連で、まとめのオッズ比は0.4（95%CI 0.2-0.7、p=0.0004）です。

ただし時間とともに力は落ちます。部位単位のオッズ比は6か月5.1 → 12か月8.4 → 18か月10.9とピークに達したあと、24か月2.3 → 30か月1.8 → 36か月1.4と急速に小さくなりました。

⑤撮り方によって見え方が変わる

もうひとつ、読影上の重要な所見があります。

デンタル（根尖部）とバイトウィングの一致度はκ=0.56と、中程度にとどまりました。同時に判定できた984部位のうち、バイトウィングでは169部位、デンタルでは142部位に歯槽硬線が検出されています。しかもバイトウィングでは見えるがデンタルでは見えない部位が70、その逆が43ありました。

著者らはここから実務的な提案をしています。「臨床的な歯周組織の安定を予測するために歯槽硬線を検出したいのであれば、バイトウィングとデンタルの両方を解析するのが賢明であると思われる」。

読影者間のばらつきも課題として残されました。この研究では読影は1名が行い、一部を別の1名が確認しただけなので、複数の読影者のあいだでどれだけばらつくかは、さらなる研究が必要だと著者らは書いています。加えてフィルムの位置や角度のばらつきによって、実際には存在する歯槽硬線が写らないこともある点も指摘されています。

⑥明日の臨床へ

• 歯槽硬線が見えている部位は、「しばらく大丈夫そう」と読んでよい。この研究では24か月まで再発ゼロでした
• 見えないからといって、危ないとは言えない。陽性的中率は0.8〜3.2%。ここを取り違えると、必要のない不安と処置を生みます
• 安心材料としての有効期限は2年程度。オッズ比は18か月でピークを打ち、その後急速に落ちました。定期的に撮り直す根拠になります
• デンタルとバイトウィングの両方を見る。一致度はκ=0.56。片方だけでは見落とします
• 再発の好発部位も知っておく。この研究では上顎第二大臼歯が最多で、次いで上顎第二小臼歯と下顎第二大臼歯でした
• X線は臨床所見の代わりにはならない。著者らも、X線は多くの場合プロービング深さとアタッチメントレベルから得られる情報を追認するにとどまる、と述べています

⑦ここだけ、冷静に補助線