デンタルは病変を小さく見せていた——犬の120根で写真・CBCT・組織を突き合わせた

①デンタルで「小さくなってきた」。本当に治っているのか

根管治療の半年後、デンタルを撮る。根尖の影が小さくなっている。「治ってきていますね」と患者さんに伝え、経過観察に切り替える——よくある場面だ。

けれど、その影の「大きさ」は誰が測ったのか。二次元のフィルムに映った影は、骨の中で起きていることをどこまで写しているのか。もし写真のほうが病変を小さく見せているとしたら、私たちは「治った」を早く言いすぎていることになる。結論から言うと、この研究では写真のほうが病変を小さく見せていた。

②写真は重なりで隠す

デンタルは、頬側から舌側までの構造をぜんぶ一枚に重ねて写す。皮質骨・海綿骨・隣の根・下顎管が同じ位置に投影される。著者らはこの重なりが、病変の大きさを過小評価する一因になった可能性を挙げている（原文は "could be related to"）。筆者の補足だが、皮質骨に達しない病変が写りにくいという古典的な観察（Bender 1982）とも方向は同じだ。

CBCTは薄い断層で撮るので重なりがない。では、CBCTで見た病変の大きさは、組織切片で測った大きさにどれだけ近いのか。それを確かめるには、撮ったあとで顎骨ごと採取して切片にする必要がある。同じ実験条件をヒトに適用することはできない。

③犬の120根で、写真・CBCT・組織を突き合わせた

ブラジル・リベイランプレト歯学部のグループは、雑種犬15頭の下顎小臼歯120根を、開始時は各24根ずつ5群に分けた。ただし結果の表では第2〜4群が18・21・20根になっていて、減った理由は本文に書かれていない。以下の根数は結果の表のもの。

• 第1群（24根）＝病変のない歯を抜髄して単回で充填
• 第2群（18根）＝根尖病変を作ってから、単回で充填
• 第3群（21根）＝根尖病変を作ってから、水酸化カルシウムを15日貼薬して充填
• 第4群（20根）＝根尖病変を作って、治療しない
• 第5群（24根）＝健全歯

病変は、歯髄を除去して根管を7日間口腔に開放し、45日で作った。充填から180日後にデンタルとCBCTを撮り、採取した組織（72時間固定・脱灰）から切片を作って、顕微鏡で測った病変の大きさを比較の基準に置いた。読影は3名の較正済み検者（κ＝0.96）、組織は治療群を伏せた観察者（κ＝0.87）が判定している。

④組織では21根すべてに残っていた病変を、デンタルは12根しか捉えなかった

いちばん治りのよかった第3群で、この差が出た。組織で見れば21根すべてに病変が残っている。CBCTもそれを21根すべてで捉えた。ところがデンタルは12根（57.1%）にしか影を認めなかった。残りの9根では、デンタル上に透過像が認められなかった——組織には病変が残っていたのに。

⑤大きさは全群で、縮小率は第3群で、写真のほうが「よく治った」ように見えた

画像上で測った病変の大きさ（図では面積mm²。本文には近遠心の最大径とも書かれていて、原著の用語は不統一）は、45日の時点でも180日の時点でも、CBCTで測るほうがデンタルより一貫して大きかった（P＜.0001）。写真は病変を小さく見せる。

縮小率で見るとこうなる。第3群として報告された縮小率は、デンタルで6割、CBCTで4割強。写真のほうが縮小を大きめに報告する（群の集計値で、どの根でもこの割合だったという意味ではない。差が有意だったのは第3群だけで、P＝.0479は境界的な値だ）。なお単回治療の第2群では、どちらの方法でもほとんど縮んでおらず、方法間に有意差は認められなかった（デンタル 10.2%・CBCT 6.5%）。

組織の測定値との一致度を級内相関係数で見ると、CBCT 0.95、デンタル 0.86。著者らはこれを「CBCTの評価は顕微鏡による評価とほぼ同じ情報を与え、デンタルは病変の大きさを過小評価した」とまとめている。

⑥犬の実験条件では、病変のない歯を治療しても半年後に半数近くに病変があった

主筋とは別に、押さえておきたい所見がもうひとつある。実験開始時に病変のなかった第1群（生活歯髄の抜髄・24根）でも、180日後にはCBCTで45.8%、組織でも45.8%に病変が見つかった（Table Iの病変判定・11/24根）。デンタルでは37.5%だが、CBCTとの差は有意ではない（P＞.05）。別項目の「炎症の広がり」（Table II）では、炎症なしが6根（25%）、根尖孔に限局が9根、歯根膜の半分までが9根で、18/24根に何らかの炎症所見があった。病変の有無と炎症の広がりは別の評価なので、45.8%と75%は矛盾ではない。

この実験は根尖のセメント質層を#15〜#30のファイルで意図的に穿孔し、根尖孔を開けている。ヒトの臨床とは条件が違う。それでも、根尖孔を意図的に開けた犬の条件下では「病変のない歯を治療しても、組織には炎症が残りうる」——この事実は、写真だけで経過を語るときの足元を揺らす。

⑦明日の臨床へ

先に線を引いておく。ヒトでのCBCT撮影の適応、再治療の判断、転帰の改善を、この実験は検証していない。以下は犬の所見から筆者が引く補助線である。

• デンタルで影が消えても、「治癒」とは別の出来事として扱う。写真の上で消えた病変が、組織には残っていることがある。
• 縮小率を治癒の指標に使うなら、写真のほうが大きく出た事実を心得る。第3群でデンタルは6割・CBCTは4割強だった。
• 小さい病変ほど、写真には写らない。著者らは平均径2.8mmの病変が写真では見えずCTで見えた先行報告を引き、小さな病変の検出にCBCTを使う意義を述べている。病変が大きいほど差が広がるかは、この研究では検証されていない。
• ただし被曝は別に考える。著者らは、全顎の口内法撮影シリーズの実効線量33〜84 µSv（2000年の報告）に対しCBCTは36.9〜50.3 µSv（2006年の報告）と引き、通常の診断画像と同程度だと述べている。ただしこれは本研究の測定ではなく引用値で、機種・撮影範囲で大きく変わる数字だから、この一文だけで正当化しない——ここは筆者の注意書きだ。