エンド｜前編で文献を整理した著者らが、今度は実際の組織で確かめた。根管治療後の根尖・根尖周囲組織を、41歯49根の連続切片で観察した生体内の組織学的研究（Ricucci & Langeland 1998・International Endodontic Journal／後編）
前編（文献レビュー）で「根尖の手前で止める」根拠を並べ直した著者らが、後編では実際の組織で確かめます。対象は患者36名（男14・女22、16〜65歳）から得た41歯・計49根。器具操作（および多くは根管充填）の後、18日から10年8か月までのさまざまな観察期間を経た根尖と根尖周囲組織を、5µmの連続切片にして観察しました。結果は明快です。器具操作と充填が根尖狭窄部かその手前に留まったとき、最も良好な組織学的条件が得られた——これは生活歯髄でも壊死歯髄でも、そして細菌が根尖孔を越えて根尖周囲組織に存在していた場合でも同じでした。一方、シーラーやガッタパーチャが根尖周囲組織・側枝・根尖分岐へ溢出したときは、常に異物反応を含む高度の炎症反応が見られました。しかも——臨床的には疼痛が無いにもかかわらず。
①「痛くないから大丈夫」は、組織で確かめられるか
前編の文献レビューで、著者らは「根尖の手前で止める」根拠を予後研究・解剖・歯髄の病理から並べ直しました。後編はその続きです——実際の組織で確かめる。
結論を先に言います。充填材が根尖周囲へ溢出した6根は、全例で高度の炎症反応。しかも、どの症例にも疼痛は無く、そのうち2例ではX線写真上で以前の根尖病変が著明に縮小していました。
②なぜ「組織で見る」ことが要るのか
著者らは、この分野の出発点をDavis（1922）に置きます。根尖部の組織を丁寧に扱うことが根管治療の成功の条件であると最初に提唱した人物です。
そしてLangelandら、Linらは歯髄壊死の進行を詳細に記載し、大きな根尖病変が存在していてさえ、主根管の最も根尖側には神経と血管を伴う生活歯髄組織が残ることを示しました。
その臨床的な帰結として彼らが提案したのが、根尖病変があっても、器具操作と充填をX線根尖のすぐ手前の根尖狭窄部で終えることでした。
ただし彼らはこうも結論しています。時間が経てば、すべての歯髄組織が壊死に巻き込まれ、最終的には根尖の組織と分岐の中の組織も含まれ、細菌が定着する。
③今回の一手：41歯49根を、連続切片で見る
内訳は3群。①以前の研究から引き継いだ10例（9歯）——器具操作とCa(OH)₂貼薬の後に根尖と根尖周囲骨を生検したもの。②う蝕や修復処置による損傷で歯髄・根尖の病変があり歯内療法を要した19歯。③貼薬と根管充填を5か月〜7年3か月前に行った13歯20根（矯正・補綴の都合や歯根の縦破折で抜歯が予定されていた歯）。
分類は、根管内に細菌の定着がない生活歯髄（24例）と、細菌の定着が根管内へ進んだ壊死歯髄（25例）。この分類の根拠について著者らは、臨床的に観察できる状態と組織学的な事実の間には明確な相関があると述べています。実際、根管口に連続した血液に満たされた歯髄組織があるかどうかを臨床的に確認・記録し、それを1回法の根拠としました。壊死歯髄では2回以上の来院を必須とし、Ca(OH)₂を根管内貼薬に用いています。
標本は10%中性緩衝ホルマリンで即時固定し、コネチカット大学で5µmの連続切片を作製、H&E・マッソントリクローム・Brown-Brennで交互に染色。材料と組織の接触部、および根尖周囲組織と直接つながる根尖孔を含む切片を得て位置づけることに特に注意が払われました。
④結果①：狭窄部の内側に留まった43根で見えたもの
まず全体像です。49根のうち43根で、処置は根尖狭窄部の内側に留まっていました。
・以前の根尖透過像が治癒したとされる8例でも、切片には生活歯髄断端が存在していました。
・最根尖部に石灰化が見られた例（5例）では根管腔が狭くなっていましたが、どの例でも完全な閉鎖には至っていません。この現象は炎症を起こした歯髄断端と共存していました。
・一方、この群で失敗と分類された4例（症例24〜26・29）では根尖周囲組織に高度の炎症反応。全例で、根尖部のdebrisと隣接する象牙細管に細菌が同定されました。1例では、長く口腔環境にさらされていた最根尖部に植物性の食物残渣が細菌のコロニーに感染した状態で見つかっています。
充填を行わなかった群（11根。うち10根はCa(OH)₂貼薬、1根はCresatin貼薬）でも、術前に透過像が無かった7例では、程度の違う慢性炎症を示す生活歯髄断端が観察され、そのうち3例では炎症が根尖歯髄断端に限局し、歯根膜は健康でした。
⑤結果②：溢出した6根は、全例で高度の炎症。しかし痛みは無い
・全例で根尖周囲組織に高度の炎症反応が観察されました。溢出したシーラーの近くには、根尖周囲の壊死と炎症。
・どの症例にも疼痛はありませんでした。
・しかも2例（15・17）では、以前の根尖病変が著明に縮小していました。
そしてもう一つ、X線写真の限界を突く所見があります。症例22は、X線写真では充填が根尖の手前で終わっているように見えたにもかかわらず、組織学的には、解剖学的根尖の数ミリ手前の頬側面で終わっていた——つまり実際には根管の外だったのです。
これはこの論文の緒言で整理された病理の見方——大きな根尖病変があってさえ、主根管の最も根尖側には生活歯髄組織が残る。そして時間が経てば、すべての歯髄組織が壊死に巻き込まれ、細菌が定着する——を、切片の上で確かめたことになります。
⑥明日の臨床へ
・「X線写真で病変が縮んだ」も同じです。縮小していた2例でも、切片では高度の炎症が続いていました。
・X線写真で「手前で終わっている」ように見えても、実際には根管の外に出ていることがある（症例22）。近遠心方向の像では、頬舌方向のはみ出しは見えません。
・根尖狭窄部かその手前に留めれば、生活歯髄でも壊死歯髄でも——細菌が根尖周囲に及んでいた場合でも——最も良い組織学的条件が得られたというのが、この研究の答えです。
・最根尖部の石灰化は根管腔を狭めても完全には閉じず、炎症を起こした歯髄断端と共存していました。「閉じたから大丈夫」ではないということです。
⑦ここだけ、冷静に補助線
今日のひとこと
著者らの結論：器具操作と充填が根尖狭窄部かその手前に留まったときに、最も良好な組織学的条件が得られた——生活歯髄でも壊死歯髄でも、細菌が根尖孔を越えて根尖周囲組織に存在していた場合でも同じです。そしてシーラーやガッタパーチャが根尖周囲組織・側枝・根尖分岐へ溢出したときは、臨床的に疼痛が無いにもかかわらず、常に異物反応を含む高度の炎症反応があった。数字で言えば、49根のうち43根で処置が根尖狭窄部の内側に留まり、6根で溢出。溢出した6根は全例で根尖周囲組織に高度の炎症反応が見られ、そのうち2例では以前の根尖病変がX線写真上で著明に縮小していました。また以前の根尖透過像が治癒したとされる8例では、切片に生活歯髄断端が残っていました。「痛くない」「X線写真で病変が縮んだ」ことは、組織が健全であることを意味しない——この後編の持ち帰りはそこです。ただし対照群のない症例シリーズであり、観察期間も18日から10年8か月までと症例ごとに大きく異なります。
