根分岐部の骨吸収、”歯の中”から来ていませんか？

①分岐部だけ進む骨吸収、歯周だけが原因？

大臼歯の根分岐部（フルケーション）は、歯周治療がむずかしい場所です。器具が届きにくく、プラークも溜まりやすい。だから「分岐部の病変＝歯周由来」と考えるのが自然です。

でも、歯周治療を尽くしても分岐部だけ治らない症例に、心当たりはありませんか。もしその一部が、歯周ではなく“歯の中（歯髄）”から来ているとしたら——。歯髄と歯周をつなぐ細い「副根管」が分岐部にあれば、髄の感染が分岐部の骨をじわじわ壊すことがある。この”抜け道”が実際どれくらいあるのか、Gutmannは正面から数えにいきました。

②従来：「ある」とは言われても、”貫通率”は不明だった

副根管が歯髄と歯周をつなぐことは、20世紀初頭から多くの研究者が指摘してきました。分岐部に開口部（穴）が見つかる報告も多く、ある研究では大臼歯の最大76%に複数の開口部があったとされます。

ただし「穴が見える」ことと「髄室から外まで実際に通じている（貫通している）」ことは別problem。開口部の多くは石灰化して閉じているかもしれない。臨床で意味を持つのは“貫通している”副根管の頻度です。そこが、はっきりしていませんでした。

③今回の一手：色素と真空で、”通じているか”を確かめる

方法はシンプルで巧みです。抜去した大臼歯102本（上顎51・下顎51）を用意し、髄室に赤い色素（サフラニン）を入れ、外から真空をかける。もし髄室と根面が副根管で通じていれば、色素が押し出されて根面のその一点が染まる——という理屈です。

④結果：約4本に1本で、髄から分岐部へ貫通していた

数字で見ると、”抜け道”は決して珍しくありませんでした。

分岐部を含む領域で28.4%（102本中29本）が貫通し、上顎27.4%・下顎29.4%と上下でほぼ同じ。分岐部そのものだけでも24.5%、側方根面10.2%でした。さらに、セメント質が剥がれた部分では、副根管だけでなく象牙細管を伝って色素が外まで染み出しました。約4本に1本という数字は「まれな例外」ではなく、「常に頭の片隅に置くべき解剖」と言える頻度です。

⑤なぜ大事？──歯髄と歯周は”行き来”できる

副根管が通じていると、歯髄の感染や炎症産物が分岐部の歯周組織へ漏れ出し、逆に深い歯周ポケットの細菌が歯髄側へ及ぶこともあります。これがいわゆる歯内-歯周病変（endo-perio lesion）の解剖学的な土台です。分岐部の骨吸収が、実は失活した歯髄から来ている——そういう症例が一定数あるわけです。

ただし著者は冷静です。「副根管がある＝必ず病気が波及する」ではありません。多くは無害な通り道のまま。歯髄が完全に壊死するのは主根管の根尖まで感染が及んだ時、という報告も引かれています。大事なのは”つながりうる”という事実を知り、症例ごとに見極めることです。

⑥明日の臨床へ：分岐部病変では「歯髄の生死」を先に確かめる

この論文の実践的な教訓は一つです。分岐部に病変を見たら、歯周だけで判断せず、まず歯髄の状態を調べる。

歯髄診査（電気診・温度診）、腫脹・瘻孔の有無、痛みの性質を確認し、失活していないかを見る。歯髄由来が疑わしければ、まず歯内療法。それだけで分岐部の骨が回復する症例もあります（歯周処置を足す前に順番を間違えない）。逆に、過度なルートプレーニングはセメント質を削り、閉じていた副根管や象牙細管を”再開通”させうるので、分岐部の根面器具操作は必要十分に留めます。治療の成否は、しばしば「歯周か・歯髄か・両方か」を最初に見分けられるかで決まります。