材料の差は1mm、施設の差は2.8mmだった

①「何を使うか」を議論していた場所に、別の答えがあった

能動的な歯周治療を終えたあとに残る深いポケットは、SPTに通っている患者でも歯の喪失確率を高めることが分かっています。深い骨内欠損を伴う歯は、多くの著者が「questionable（疑わしい）」か「hopeless（絶望的）」と分類してきました。だからこそ、その予後を「fair」や「favorable」へ変えられるなら、それは臨床にとって大きな意味を持ちます。

再生療法は、1壁性・2壁性・3壁性の骨内欠損、およびその組み合わせに対して、非常に深いものから浅いものまで、非常に広いものから狭いものまで有効だと示されてきました。ところが著者らは冒頭でこう書きます——現在用いられているアプローチはテクニックセンシティブであり、相当な量の臨床的失敗や不完全な成功という負荷を抱えている。

その原因として挙げられるのが「患者側の負の因子、外科的アプローチと材料の最適でない使用、そして術者の臨床技術と経験の不足」です。ここに、この総説の芯があります。

②施設効果という、居心地の悪い事実

「center effect（施設効果）」——最良の施設と最悪の施設のあいだのアタッチメントレベルの差として定義される値が、5つのランダム化多施設試験で一貫して観察されました。

数字を並べると容赦がありません。生体吸収性バリア膜とフラップ手術を比べた試験（143名）では材料の効果0.6mmに対し、施設効果2.4mm。同じ比較の別試験（113名）では1.0mm対2.1mm。アメロジェニン（エナメルマトリックスデリバティブ）とフラップの比較（166名）では0.5mm対2.6mm。アメロジェニンとバリア膜の比較（67名）で0.8mm対2.6mm。バリア膜＋填入材とフラップ（120名）で0.8mm対2.8mm。

著者らはこのばらつきの原因を、登録された患者の社会経済的背景・歯周病の病型・治療への反応・特定の病原菌の残存の違い、そして臨床経験・外科技術・臨床医の組織運営の違いに求めています。

ここから導かれる態度は、はっきりしています。「再生は、全身的および局所的条件が良好で、かつ治療が適切に適用されたときに起こる、高度な治癒イベント」である。材料は、その条件が整った上での上乗せにすぎない。

③患者側の因子——喫煙は量に応じて効果を削る

予後因子は、患者・欠損・術式の3つに整理されます。まず患者側。

プラークコントロール。セルフケアのレベルは再生の結果に大きな「用量依存的」効果を持ちます。最適なプラークコントロールを保てている患者では、そうでない患者よりアタッチメント獲得が大きい。

喫煙。後ろ向き研究では、1日10本を超える喫煙者のアタッチメント獲得は2.1±1.2mm、非喫煙者は5.2±1.9mm。その後の一連の研究でも用量依存的な有害効果が確認されています。

歯の動揺。多変量解析では、動揺の増加は用量依存的に負の関連を示しました。ただし生理的動揺の範囲内では効果の大きさは小さく、影響するのは Miller III 度の動揺。別の解析ではベースラインの動揺が水平方向1mm未満であれば、再生療法で成功しうるとされています。

根管治療。208名の連続症例の検討で、適切に行われていれば、治癒反応と深い骨内欠損の長期安定性に悪影響を与えないことが示されました。

④欠損側の因子——深くて狭いほど報われる

深さ。骨内成分が深いほど、1年後に得られるアタッチメントと骨の量は大きい。ただし多施設研究では深い欠損と浅い欠損は「同じ潜在能力」を持つとされました。つまり深い欠損では絶対量として大きな獲得が期待でき、浅い欠損でも骨内成分の完全な解消までは到達しうる——伸びしろの見方が違うだけです。

幅（X線的な角度）。242の骨内欠損を膜で治療した研究で、角度25°以下の欠損は37°以上の欠損より一貫して多くのアタッチメントを獲得（平均1.6mm多い）しました。広い欠損は不利です。

残存する骨壁の数。ここは材料によって話が変わります。アメロジェニンのゲルのような支持性のない生体材料では、3壁性の方が1壁性より効果が大きい。いっぽうチタン補強膜や併用療法では壁の数の影響が小さくなり、不利な形態の悪影響は支持性のある膜の使用で減らせる。さらに近年は、低侵襲手術下ではアメロジェニンでも壁数や幅の影響が減ることが示されています。

⑤術式の因子——切開線を変えたら、結果が動いた

再生の成功に必要な絶対的な要件は3つに絞られます。①フラップと根面の界面に血液クロットが形成されるスペースがあること ②クロットが安定して根面との連続性を保つこと（＝長い上皮性付着の形成を避ける） ③処置部位が軟組織で保護され、細菌汚染を避けられること。

この3つ目が、長らく最大の弱点でした。膜の露出とそれに続く細菌汚染は、以前の再生療法における主要な合併症で、その頻度は50〜100%と報告されています。露出した膜は細菌に汚染され、アタッチメント獲得の低下に直結します。

そこで開発されたのが修正歯間乳頭保存術（modified papilla preservation technique）です。歯間部の一次閉鎖を獲得・維持し、歯間の再生スペースを確保することを狙った切開・縫合デザインで、二層の縫合が必須とされます。この術式で、創の失敗と細菌汚染は治療部位の約30%まで低減し、70%の部位で歯間部の安定した一次閉鎖が得られました。

結果として、45名のランダム化臨床研究では修正歯間乳頭保存術＋チタン補強膜で5.3±2.2mmのアタッチメント獲得が得られ、従来型のGTR（4.1±1.9mm）やフラップ手術（2.5±0.8mm）を上回りました。歯肉退縮も対照より少なかった。

歯間空隙が狭い（最歯冠側の乳頭部で2mm未満）場合には簡易歯間乳頭保存フラップが提案され、狭い乳頭の100%を吸収性バリア上で閉鎖でき、67%が経時的に一次閉鎖を維持、アタッチメント獲得は4.9±1.8mm。さらに手術用顕微鏡とマイクロサージェリー器具の導入で、創の失敗はさらに減りました。

⑥明日の臨床へ

1つ目。材料の議論より前に、条件を整える。プラークコントロール、喫煙、動揺、根管治療。ここが整っていない状態で材料を選んでも、上乗せは0.5〜1.0mmです。逆に施設間の差は2mm以上ある。順番を間違えないことが、いちばん費用対効果の高い改善になります。

2つ目。症例選択を言語化する。「深くて狭い、生活歯または適切に根管治療された歯」。これを基準として持っておくと、適応の判断がぶれません。

3つ目。創を閉じることに、最大の注意を払う。血液クロットの居場所・安定・被覆という3要件のうち、術者が一番動かせるのは被覆です。乳頭を保存する切開線だけで、合併症の頻度が半分以下になった。