全身疾患のある患者さんの根管治療、抗菌薬の予防投与はいつ考える？——欧州歯内療法学会（ESE）の専門家委員会の立場表明は、免疫機能の低下、感染性心内膜炎のリスク、人工関節（手術から3か月の間）、顎骨への高線量の放射線照射、ビスホスホネートの静脈内投与（歯内療法の外科処置）の5つの患者群で、予防投与を考える処置を示した（Segura-Egea 2018）

①全身疾患のある患者さんの根管治療。抗菌薬の予防投与はいつ考える？

「人工弁が入っています」「先月、人工関節の手術をしました」。問診票にそう書かれた患者さんの根管治療で、抗菌薬の予防投与を考えるかどうか迷う場面はないでしょうか。

欧州歯内療法学会（ESE）は、歯内療法での抗菌薬の使い方について、専門家委員会の合意を立場表明（position statement）としてまとめました（Segura-Egeaら・Int Endod J 2018）。その中に、全身疾患のある患者さんで予防投与を考える場面を、患者群と処置で並べた表があります。

②なぜ予防投与に線を引くのか

立場表明はまず、健康な人では、歯内療法で起こる菌血症はすぐに処理され、合併症を起こさないと書いています。一方で、感染に弱い人では、処置のあとの局所の感染や、感染が離れた場所へ広がるのを防ぐために、予防的に抗菌薬を使うことがある、としています。

あわせて立場表明は、抗菌薬の使いすぎを防ぐうえで歯科医などが果たせる役割にも光を当てる、と目的に書いています。そのうえで、全身疾患のある患者さんの歯内療法での予防投与は意見が分かれており、有益性が示された場合か、使うことに合意がある場合にだけ考えるべきだ、というのが基本の立場です。

③どんな文書か

種類。ESE が「歯内療法における抗菌薬」について招集した専門家委員会の合意をまとめた立場表明です。著者はスペイン・英国・トルコ・スウェーデン・イタリア・フィンランドの9人（6か国は所属から筆者が数えた）。抄録によると、内容は今の科学的根拠と委員会の専門的な知見にもとづき、歯内感染の治療、歯の外傷、歯髄壊死のある未成熟歯の再血管化、全身疾患のある患者への予防投与で、いつ抗菌薬を使うかの基準を示すことを目的としています。文献を含めて全6頁の短い文書です。

読むときの前提。文献をどう探して選んだか、委員会がどのように合意を作ったかは書かれていません。詳しい背景は、同じ著者らが2017年に出した総説（Antibiotics in Endodontics: a review）にあると書かれています（その総説の解説はこちらの記事）。この分野の研究は動きが速いので、立場表明は適切な間隔で改訂するとしています。

④予防投与を考える患者群と処置

中心になるのは、患者群ごとに予防投与を考える歯内療法の処置を並べた表2です。表には5つの患者群が載っています。

免疫機能の低下。白血病、HIV/AIDS、末期腎不全・透析、コントロールされていない糖尿病、化学療法、ステロイドや移植後の免疫抑制薬、遺伝的な欠損による免疫機能の低下のある患者です。非外科の根管治療と、とくに歯内療法の外科処置で、病気の状態とコントロール、感染に関連した合併症のリスク、薬の副作用のリスクを考え、迷えば患者さんの扱いを医師と相談する、としています。

感染性心内膜炎のリスク。複雑な先天性心疾患、人工心臓弁、感染性心内膜炎の既往のある患者では、侵襲的な歯科処置のあとに感染性心内膜炎を起こすリスクがあるので、予防投与を考えるべきだとしています。立場表明が引く欧州心臓病学会の2015年の指針では、侵襲的な歯科処置に、歯肉や根尖周囲の操作、口腔粘膜の穿孔を伴うすべての歯科治療と、根管の処置が含まれます。

人工関節。人工関節置換のあとの健康な患者では、歯内療法の前の予防投与は日常的には必要ないとしたうえで、関節の手術から3か月の間は予防投与を考えるべきだとしています。

放射線照射とビスホスホネート。頭頸部のがんの治療で顎骨に高線量の放射線照射を受けた患者の歯内療法では、その前に予防投与を行うべきだとしています。ビスホスホネートの静脈内投与を受けている患者では、歯内療法の外科処置のように骨に及ぶ処置で予防投与が求められるとしています（表2でもこの群は外科処置だけ）。

そして、どの場面でも、とくに外科的な歯内療法では、病気の状態とコントロール、感染に関連した合併症のリスク、薬の副作用のリスクを考えて、一人ひとりの全身的な評価にもとづいて判断し、迷えば歯内療法の前に医師と相談する、というのが立場表明の考え方です。

⑤予防投与の薬と量

推奨する予防投与の薬と量は表3にまとめられています。標準は、処置の1時間前のアモキシシリンの経口投与（成人2 g、小児50 mg/kg）です。経口で飲めない場合、ペニシリンにアレルギーがある場合、その両方の場合について、代わりの薬が並んでいます。

立場表明は、国によってはほかの薬の組み合わせを推奨していることがあるので、各国の指針を確認するよう書いています。この表をそのまま処方に使わず、国内の指針と添付文書で確かめる必要があります（筆者の注）。

⑥治療で使うときは「3日で診直す」

予防投与とは別に、立場表明は、歯内感染の治療で歯内療法に全身投与の抗菌薬を足す場合と足さない場合も挙げています。ほとんどの歯内感染は歯の中にとどまり、確立された局所の処置、排膿、抜歯で、抗菌薬なしに対処できるという立場です。この記事は予防投与に絞るので、その一覧には立ち入りません（元になった総説の整理はこちらの記事で扱いました）。

1つだけ、投与期間の書き方を紹介します。立場表明は、投与期間の目安は症状の臨床的な改善で、症状が治まり治癒の臨床所見があれば、すぐに投与をやめるべきだとしています。3〜7日で感染を抑えられることが多いものの、2〜3日後に患者さんを診て、やめるか続けるかを決めるべきだとし、抗菌薬の適正使用（antibiotic stewardship）の一環として、今は3日分を処方して患者さんを診直し、臨床的に必要な場合にだけ追加で処方することが推奨されている、と書いています。

⑦明日の臨床へ

立場表明の予防投与の部分は、全身疾患のある患者さんでも一律に処方するのではなく、患者群と処置の組み合わせで考え、一人ずつ評価して、迷えば医師と相談する、という形でまとめられています。

ここからは筆者の読みです。根管治療の前の問診で、表2の5つの患者群（免疫機能の低下、感染性心内膜炎のリスク、手術から3か月以内の人工関節、顎骨への高線量の放射線照射、ビスホスホネートの静脈内投与〔歯内療法の外科処置〕）に当てはまるかを確かめる、という使い方ができそうです。当てはまる場合も自動的に処方するのではなく、病気の状態・合併症のリスク・副作用のリスクを考え、迷えば主治医に相談する。確かめるのは問診票と問診で、新しい道具や費用は要りません。薬の選び方と量は、国内の指針と添付文書で確かめる必要があります（筆者の注）。

⑧ここだけ補助線