次亜塩素酸ナトリウムとEDTA、混ぜて使っていない？——根管洗浄剤の総説（Zehnder 2006）は、次亜塩素酸ナトリウムを主役に拡大の間ずっと使い、EDTAやクエン酸は混ぜずに拡大の後で使う手順を提案した。混ぜると有効な塩素がすぐ減るため（引用された実験）。洗浄剤の違いで治療成績を比べた無作為化比較試験は無く、推奨は主に実験室の研究からの推論だと著者自身が書いている（Zehnder 2006）

①次亜塩素酸ナトリウムとEDTA、混ぜて使っていない？

根管拡大の途中、次亜塩素酸ナトリウムで洗い、EDTAも入れる。2つの液を続けて入れて、根管の中で泡が立つと「よく効いている」と感じる——そんな場面はないでしょうか。2つの洗浄液を、どの順番で、どう使い分けるのがよいのでしょうか。

この問いに、根管洗浄剤の働きと組み合わせを整理して答えたのが、チューリッヒ大学の Zehnder が2006年に Journal of Endodontics に出した総説です。

②なぜ洗浄剤の選び方が問題になるのか

著者はまず、根管治療の失敗の主な原因は、治療後に根管に残った、または入り直した微生物だと整理します。壊死した根管では、細菌が根管壁にバイオフィルムを作り、長く続く感染では象牙細管にも入り込みます。バイオフィルムの細菌は、試験管の中で浮いている細菌より薬が効きにくいことが知られています（引用文献）。

拡大にも限界があります。ニッケルチタンの器具でも手用のステンレスの器具でも、根管壁のほぼ半分は削られずに残る（引用された研究）。さらに拡大すると、削りかすや歯髄の残りからなるスメア層が根管壁にでき、細菌の隠れ場所になったり、シーラーの密着を妨げたりします。

そこで著者は、洗浄剤に求められる働きを次の4つにまとめました。バイオフィルムの細菌まで含めた広い抗菌力、壊死した歯髄の残りを溶かすこと、内毒素を不活化すること、スメア層ができるのを防ぐか、できたものを除くこと。加えて、全身に毒性が無く、歯周組織を傷めず、アレルギーを起こしにくいことです。

③この論文は何か

・種類：著者1人によるナラティブ総説。文献178本を引用しているが、文献の探し方・選び方は書かれていない
・根拠：主に実験室の研究と、治療後に根管から細菌が培養されるかを指標にした臨床研究。著者は冒頭で、洗浄剤の違いが治療成績にどう影響するかを調べた無作為化比較試験は無く、細菌の数のような代わりの指標は本当の治療成績と必ずしも一致しないと書いている
・扱った洗浄剤：次亜塩素酸ナトリウム、クロルヘキシジン、ヨウ素ヨウ化カリウム、過酸化水素、酢酸デカリニウム、EDTA、クエン酸など。使われなくなった薬は扱っていない
・内容：洗浄剤の働きの比較（表1）、次亜塩素酸ナトリウムの濃度・温度・超音波、キレート剤、洗浄の手順の提案、洗浄針の届き方

④整理1：主役は次亜塩素酸ナトリウム

著者が作った表1では、4つの働きを最も多く満たすのが次亜塩素酸ナトリウムでした。とくに組織を溶かす力が「強い（＋＋＋）」のは次亜塩素酸ナトリウムだけで、ほかの6つの洗浄剤はすべて「ない・わずか（−）」です。

著者が挙げた理由は次のとおりです（引用文献）。

・壊死組織と、スメア層の有機成分を溶かす
・バイオフィルムや象牙細管の中の細菌を、同じくらいの濃度のクロルヘキシジンやヨウ素と同程度に殺す
・内毒素を不活化するという報告もあるが、その効果は水酸化カルシウムの貼薬に比べて小さい

一方クロルヘキシジンは、最後の洗浄には役立つものの、主役には勧められないとしています。壊死組織を溶かせないこと、グラム陰性菌への効きがグラム陽性菌より弱いことが理由です。初めての根管治療の感染ではグラム陰性の嫌気性菌が多いのに、実験室の研究ではグラム陽性のエンテロコッカス・フェカーリスを使うことが多く、クロルヘキシジンの効き目を大きく見積もりやすい、と著者は注意しています。引用された無作為化臨床試験では、根管内の細菌が培養されなくなる割合は、2.5%次亜塩素酸ナトリウムが0.2%クロルヘキシジンより有意に高かったとされます。

⑤整理2：濃度は1%を超えなくてよい、と著者

濃度については、著者は「今の根拠では、1%（重量/容量）を超える濃度を使う理由は無い」と結論しています（表1の推奨濃度の欄は1〜5.25%で、表と本文の記載は異なります）。根拠として挙げたのは次の点です（いずれも引用文献の結果）。

・5%は0.5%より根管内の細菌を大きく減らしはしなかった（臨床研究）
・生理食塩水と比べて、5.25%は象牙質の弾性率と曲げ強さを有意に下げたが、0.5%では有意な低下を認めなかった（実験）
・実験室の観察では、1%で1回の治療の間に歯髄全体を溶かせるとみられる
・洗浄の間は新しい液が次々に入るので、濃度は決め手にならないかもしれない。洗えない所は、濃度より液が物理的に届かないためかもしれない
・濃い液を誤って根尖の外へ押し出したり、ラバーダムから漏れたりして、強い刺激が起きた報告がある

濃度を上げずに効きを高める方法として、著者は液を温めることを挙げます。著者らの研究室の実験では、1%を45℃に温めると、歯髄を溶かす力が20℃の5.25%と同じだったとされます。ただし、温めた次亜塩素酸ナトリウムを支持する臨床研究はまだ無い、と著者自身が書いています。超音波で液を動かす方法は、根管のきれいさでも残る細菌でも報告が一致せず、効果があっても小さかったとまとめています。また、次亜塩素酸ナトリウムがどれだけの時間根管にとどまればよいかは、まだ答えが出ていないとしています。

⑥整理3：EDTA・クエン酸は混ぜずに、拡大の後で

次亜塩素酸ナトリウムにも弱点があります。無機質の削りかすを溶かせず、拡大中にスメア層ができるのを防げません。そこでEDTAやクエン酸が補助に勧められてきました。表1でも、スメア層の無機成分への作用はEDTA「＋＋」、クエン酸「＋＋＋」です。EDTAの洗浄液は、生理食塩水より根管内の細菌を大きく減らしたという臨床研究も引かれています。

大事なのは組み合わせです。著者は引用された実験をもとに、次のように書いています。

・EDTAもクエン酸も、次亜塩素酸ナトリウムの有効な塩素をすぐに減らし、細菌や壊死組織に効かなくする。だから決して混ぜない
・ペースト状のEDTA製剤も同じで、1対10の割合（原著の表記）で混ぜると、1%次亜塩素酸ナトリウム液の次亜塩素酸塩（hypochlorite）がすぐにすべて失われた
・混ぜた時の泡立ちは化学反応が起きている証拠で、泡に汚れを落とす物理的な効果があることは示されていない
・EDTAと過酸化物を含むペースト状の製剤は、スメア層を防ぐ力が足りないので使うべきでない
・なお、エチドロネート（HEBP）は短時間なら次亜塩素酸ナトリウムとの干渉が小さく、EDTAやクエン酸の代わりの候補として挙げられている。ただし洗浄に役立つかは今後の研究で示す必要がある、とされる

そのうえで、著者は次の手順を提案しました（図）。

最後の洗浄でクロルヘキシジンを勧める根拠として、著者は、象牙質に付いて効きが続く性質（サブスタンティビティ）を挙げます。引用された無作為化臨床試験では、2%クロルヘキシジンでの最後の洗浄は根管内の細菌を有意に減らしましたが、比べた相手は生理食塩水で、次亜塩素酸ナトリウムでの最後の洗浄より良いかは分からない、と著者自身が断っています。

⑦明日の臨床へ

この総説から持ち帰れるのは、次のような点です（総説の記述と、筆者の読み）。

なお、レーザーや電解水、オゾンなどの新しい方法は、バイオフィルムの細菌を殺す力で単純な次亜塩素酸ナトリウムでの洗浄に及ばないという研究がある、と著者はまとめています（引用文献。いずれも実験室の研究）。界面活性剤を加えて表面張力を下げても、スメア層の除去や抗菌力は上がらなかったとしています。