痛む歯が、原因の歯なのか？——ICOPで考える歯痛の鑑別（Piggらの2021年解説総説）

①痛む歯が、原因の歯なのか

「この歯が痛いんです」。患者さんが指す歯を診る。けれど、訴えと歯の所見がうまく重ならない。そんなとき、次にどこを調べるだろう。

痛む歯が原因とは限らない。Piggらの総説が紹介する国際口腔顔面痛分類（ICOP）は、歯から生じる痛みと、歯以外から生じる痛みを同じ枠組みで考えるための地図だ。この記事のテーマは、ICOPで考える歯痛の鑑別。分類名を覚える前に、痛みと診査所見をどう結びつけるかを見ていこう。

②痛む場所から、原因の場所へ

歯髄や根尖部の病態を調べ、治療につなげる。これは歯内療法の大切な仕事だ。一方、著者らが説明するICOPの出発点は「痛みそのもの」。その痛みを、どの組織の状態や出来事に結びつけられるかを考える。

ここで区別したいのが、痛みを感じる場所と、痛みの発生源である。歯髄や歯周組織の痛みも、同じ側の別の口腔顔面部位へ関連・放散しうる。原著に再掲された診断基準にも、この注意がある。「関連痛だから歯以外」とは決められない。

逆方向もある。著者らは先行文献を引き、筋からの痛みが歯の痛みに見えることを説明している。歯が圧痛を示すだけで、根管の問題と結びつけてしまう。その判断に、別の候補を並べる役割をICOPは持つ。

③患者を比較した実験ではなく、分類の使い方を解説した

この論文は2021年のナラティブレビュー（解説総説）だ。ICOPの開発に参加した著者らが、2020年に公表された分類の構造と、歯痛の鑑別に役立つ診断基準の例を紹介している。新たな患者集団で診断精度や治療効果を比較した研究ではない。本稿でも、総説で示された考え方を読む。

ICOPには痛みの6分類と、心理社会面の評価を扱う第7章がある。痛みの6分類を、入口の言葉で並べると次のようになる。

• 歯と周囲の組織／筋・筋膜——歯・歯周組織に加え、口腔粘膜・唾液腺・顎骨などの痛みと、筋・筋膜の痛みを別の群として扱う。
• 顎関節／脳神経の病変・疾患——顎関節の痛みと、三叉神経・舌咽神経の病変や疾患による痛みを分ける。
• 頭痛に似た痛み／特発性の痛み——頭痛に似た特徴を持つ口腔顔面痛と、原因が分からない口腔顔面痛を扱う。

番号に当てはめれば診断が終わるわけではない。原著では、別の病態に起因する二次性の痛みについて、原因と考える病態の存在と、可能な場合には場所・機能・時間の関係から痛みとのつながりを確かめる、という基準の構造を示す。ほかの診断でよりよく説明されないかも検討する。一方、一次性の痛みは別の病態に帰せない痛みとして扱い、原因疾患の特定を前提としない。根尖性歯周炎は痛みなく長く存在することもあり、時間の一致だけでは因果関係を示せない例として説明されている。

④筋と顎関節を、別々に確かめる

筋の痛みは、顎の動きや触診との関係を見る。原著に再掲された一次性筋・筋膜性口腔顔面痛の基準には、側頭筋・咬筋で痛む場所を確認すること、側頭筋・咬筋の触診、または自力もしくは補助下の最大開口で痛みが誘発されること、顎の運動・機能・食いしばりなどで痛みが変化することが含まれる。他のICOP診断でよりよく説明されないことも条件だ。ここで挙げたのは、一次性筋・筋膜性口腔顔面痛の基準の一部である。

著者らが特に注意を促すのは、歯に圧痛があり、痛みを伴う顎関節症（TMD）と診断されている場合。歯の病変を示す明らかな所見がなければ、侵襲的な歯科治療の前に筋からの関連痛を除外する、と述べている。歯に病変がある場合まで、一律に筋の問題とする話ではない。

顎関節からも、歯・歯槽部へ関連痛が生じうる。原著は、筋からの関連痛より少ないと説明している。顎関節部の痛みと、顎の動き・関節部の触診との関係を調べるのが入口だ。再掲された基準には、痛む場所の確認や他の診断の除外も含まれる。

原著は、筋や顎関節を調べる枠組みとしてDC/TMD（顎関節症の診断基準）を紹介する。ただし、歯痛として感じられる関連痛を起こす筋をすべて評価するには、追加の筋の触診が必要とも述べている。この総説だけで、診査手順全体がそろうわけではない。

⑤頭が痛くなくても、頭痛に似た痛みはある

頭痛がなくても、この群は除外できない。ICOPには、一次性頭痛に似た特徴を持ちながら、頭痛を伴わない口腔顔面痛の群がある。著者らは先行報告を引き、歯痛がその現れの一部になり、ときには唯一の所見になることもあると説明している。

その一例が、神経血管性口腔顔面痛だ。歯髄炎に似た痛みを示しうるため、痛む歯だけでなく、発作に伴って起きることにも目を向ける。

• 発作の持続時間と繰り返し方。
• 同じ側の涙・鼻水・鼻づまり。
• 光や音への過敏、吐き気。

これらは問診の入口で、診断基準の全項目ではない。神経血管性口腔顔面痛の基準には、痛みの強さや性質、局所の原因では説明できず臨床・画像検査が正常であること、ほかの診断でよりよく説明されないことも含まれる。涙が出るという所見だけで、歯の原因を除外できるわけではない。

また、治療済みの歯に痛みが続く場合には、神経障害性の痛みも候補になる。著者らは先行文献を引き、痛みが神経障害性であれば、再治療や抜歯で解決せず、追加の神経損傷で増悪する可能性を述べている。治療歴だけで診断するのではなく、外傷・処置と発症の関係、神経の分布に合う痛みや感覚の変化、神経損傷の根拠などを合わせて考える。

⑥痛みの分類に、心理社会面の評価が並ぶ理由

ICOPの第7章は、口腔顔面痛患者の心理社会面の評価を扱う。著者らは先行文献を踏まえ、心理社会的要因も、診断と対応を考えるうえで重要だと説明している。歯原性か非歯原性かを考えることと、患者さんの困りごとを把握することが、同じ枠組みに置かれている。

ただし、この総説は具体的な問診票や尺度を提示していない。次の節で示す睡眠・生活・不安・希望についての質問は、この考え方を診療に持ち込むための筆者の提案だ。心理的な原因や精神疾患を確定するための質問としては扱わない。

⑦明日の臨床へ

この論文が示したのは、ICOPの構造と歯痛の鑑別への使い方である。新たな実験で確かめた診断精度や治療成績はない。ここから先は筆者の臨床的な読みとして、問診と診査の整理に落とし込む。

• いつ始まり、何で変わるかを聞く。発症と処置・外傷の前後関係、発作の長さと繰り返し、顎の動きとの関係、痛みと一緒に出る症状を、歯の診査所見と並べて記録したい。
• 誘発した痛みと、主訴の歯痛を照らし合わせる。筋や顎関節の診査で痛みが出たら、「いつもの歯の痛みと同じですか」と確かめる。単独の誘発所見で原因を決めず、ほかの所見と合わせるための問いとして使いたい。
• 眠り・生活・不安・希望も聞く。「痛みで眠りや生活はどう変わりましたか」「何が不安ですか」「診療に何を望みますか」。筆者の問診案として、紹介を決めた後まで待たず、歯の診査と並行して聞きたい。困りごとの把握に使い、心理的な原因の確定には使わない。
• 歯を再評価し、必要なら診査を広げる。歯内療法で説明できる根拠を見直し、合わなければ筋・顎関節など歯以外の候補を調べ、所見を添えて適切な専門家への紹介を考える。原著の図も、診査から診断、治療・紹介へつなぐ使い方を提案している。診断精度が検証された分岐手順ではない。

歯以外の診査には、顎骨の病態を確かめる視点も含まれる。原著は、最近の顎の外傷を示す病歴があれば、歯内療法や抜歯の前に骨折を除外するよう述べている。分類表を上から順番に埋めるより、病歴と所見から必要な評価へ進む、という読み方をしたい。この総説は、緊急性の判定手順全体を検証したものではない。