歯の痛み止め、どれが一番効く？——5万人のコクラン総覧が出した答えは「単剤で戦わない」

①処方箋の最後の一行、根拠を持って書いているか

抜歯やエンド処置のあと、痛み止めを出す。この「いつもの1剤」を、僕らは何を根拠に選んでいるでしょうか。効き目の比較となると、意外なほど手元に数字がありません。

この論文は、単回経口鎮痛薬を扱う39のコクラン・レビュー（41解析・約460研究・約5万人）を1本に束ねた「レビューのレビュー」。すべてのレビューが同じ方法・同じ主要評価項目で作られているため、薬どうしを同じ土俵で見比べられます。しかも組み込まれた試験の結果の大半は智歯抜歯後の痛みモデル由来——歯科の術後鎮痛にとって、ど真ん中のデータです。

②ものさしは「NNT」——1人に効かせるのに何人必要か

効き目のものさしはNNT（number needed to treat）。「術後4〜6時間で、最大効果の50%以上の痛み軽減」を1人が得るために、プラセボではなくその薬を何人に飲ませる必要があるかを表します。NNT 2なら2人に1人が上乗せで効く——低いほど優秀です。

対象は中等度以上の術後痛がある成人。単回投与・二重盲検のRCTのみ。信頼できる結果（十分な人数・出版バイアスに頑健）が得られたのは53の薬剤・用量ペアで、NNTは1.5から12まで、きれいに序列がつきました。

③結果：併用のNNT 1.5は、ほぼ全部の単剤に勝つ

最良水準に立ったのはイブプロフェン400mg＋アセトアミノフェン1000mgの併用でNNT 1.5（95%CI 1.4–1.7）（同率のNNT 1.5には高用量エトリコキシブ180/240mgもありますが、こちらは2試験199名の小規模データです）。この組み合わせでは72%の人が50%以上の痛み軽減を得ました（プラセボは6%）。半量のイブプロフェン200mg＋アセトアミノフェン500mgでもNNT 1.6——標準のイブプロフェン400mg単独（NNT 2.5）を、半分の量の併用が上回る計算です。

一方、アセトアミノフェン1000mg単独はNNT 3.6、コデイン60mg単独はNNT 12。オピオイドの単剤は最下位で、アスピリン500mgとオキシコドン5mg単独に至っては、プラセボとの差の証拠なしでした。ほかに、速放性製剤のイブプロフェン200mg（NNT 2.1）が酸型400mgに劣らない点、8時間以上効果が続く薬（ナプロキセン500/550mg・セレコキシブ400mg・イブプロフェン400mg＋アセトアミノフェン1000mgなど）が特定された点も実務的な収穫です。

④なぜ併用が強いのか

イブプロフェン（NSAIDs）は末梢の炎症部位でCOXを阻害し、プロスタグランジンの産生を抑える。アセトアミノフェンは主に中枢側で鎮痛に働くと考えられています。作用点が重ならないため、足し算がそのまま効く——だから半量ずつの併用が、フルドーズの単剤を超えられるわけです。

この構図は、抜髄後の痛みでイブプロフェン＋アセトアミノフェン併用の優位を示したRCT（Menhinick 2004）や、急性歯痛の第一選択にNSAIDs±アセトアミノフェンを置いた米国歯科医師会（ADA）の2024年ガイドラインとも一直線につながります。単発の試験ではなく、5万人規模の総覧・RCT・ガイドラインが同じ方向を指しているのが強みです。

⑤明日の臨床へ——「痛かったらこれ」を書き換える

まず、術後に強い痛みが予想されるケースでは、イブプロフェン＋アセトアミノフェンの併用を第一選択の候補に置く。単剤を増やすより、機序の違う2剤を組む方が効率的です（用量は国内の添付文書と患者の腎機能・肝機能・既往に合わせて調整を）。

次に、コデインなどオピオイド単剤に期待しない。NNT 12という数字は「12人に出して1人」の世界で、依存リスクに見合いません。

最後に、患者説明の解像度が上がります。プラセボでも18%は楽になり、最良の薬でも3割前後には十分効かない——「効かなければ次の一手がある」ことまで含めて処方するのが、この総覧の正しい使い方です。