貼薬してCavitで仮封、細菌は何日で通り抜ける？——抜去したヒト上顎犬歯の根145本に表皮ブドウ球菌1菌種を作用させた実験室研究では、根管貼薬とCavit仮封を組み合わせた4群（各15本）で、細菌が通り抜けた日の中央値は18〜36日。いちばん長かったのは水酸化カルシウム＋Cavitの36日で、この群でも27〜47日目に全ての根で細菌が通り抜けた（Barthel 2006）

①貼薬してCavitで仮封、細菌は何日で通り抜ける？

根管に貼薬をして、Cavitで仮封する。次の来院が数週間先になることもあります。そのあいだ、仮封と貼薬は、歯冠側からの細菌の侵入をどのくらいの期間くい止めてくれるのでしょうか。「水酸化カルシウムを入れてあるから大丈夫」と言い切れるかというと、根拠をたずねられると答えにくいところです。

この問いに実験室で向き合ったのが、Barthelらが2006年に Journal of Endodontics に報告した研究です。抜去したヒト上顎犬歯の根145本を使い、4種類の根管貼薬と仮封材Cavitの組み合わせで、細菌が根を通り抜けるまでの日数を比べました。試験菌は表皮ブドウ球菌の1菌種です。

②なぜこの実験が必要だったか

著者らは序論で、こう整理しています。根尖部の炎症は主に細菌の存在と結びついており、感染した症例では根管から微生物を取り除くことが欠かせない。化学的・機械的な清掃である程度は達成できるが、症例によっては殺菌効果を高めるために貼薬を加える必要がある。その薬剤として、水酸化カルシウム、抗菌薬とステロイドの合剤、フェノール系の薬剤、クロルヘキシジンが提案されてきた、と。

貼薬は、ある程度の期間おくことがあります。著者らが引いた文献によれば、水酸化カルシウムは根全体を十分にアルカリ化するのに最低1〜2週間が必要で、抗菌薬とステロイドの合剤であるLedermixは2〜12週間の使用がすすめられています。薬が効くのを待つためにも、患者さんの都合のためにも、貼薬したまま数週間おくことがありうる、というのが著者らの問題意識です。ここまでは、著者らが引いた文献にもとづく整理です。

先行研究として著者らが挙げたのは、Roachらの報告です。歯冠側を封鎖しない状態で、貼薬した根管を細菌が通り抜けるまでの期間を調べたもので、水酸化カルシウムのペーストが、クロルヘキシジンや水酸化カルシウムのポイントより有意に長くもったとされています。ただ、歯冠側を封鎖しない条件は、実際の治療とは違います。

Cavitは仮封によく使われますが、著者らは自分たちの以前の研究を引いて、根管充填した歯の歯冠側の封鎖としては細菌の侵入に対して満足のいくものではなかった、と書いています。では、貼薬とCavitを組み合わせたら、長い期間もつのか。著者らによれば、それはこの時点まで調べられていませんでした。この研究の目的は、貼薬をしてCavitで仮封した根が、どのくらいの期間、細菌の漏洩を防げるかを評価することです。

③何をどう比べたか

材料は、抜去したヒト上顎犬歯145本です。歯冠を切り離し、根を16mmの長さにそろえました。根の歯冠側には、アクセス窩洞を模した深さ5mm・直径2.5mmの窩洞を形成しています。根管は15mmの長さでISO 60号まで拡大し、2.5%次亜塩素酸ナトリウムで洗浄。根尖孔はISO 30号の器具を根尖から1mm出してそろえ、15%EDTAで2分間洗ってスメア層を取り除きました。

根は無作為に、試験群4つ（各15本）と対照群7つに分けられ、エチレンオキサイドで滅菌されました。

試験群の4つは、貼薬の種類が違います。

対照群は7つです。同じ4種類の貼薬をして小さな綿球を置き、仮封はしなかった群が4つ（各15本）。貼薬をせずCavitだけで仮封した群が15本。何も入れず空のままにした陽性対照が5本。根全体をスティッキーワックスで覆った陰性対照が5本です。

判定には、2つの槽で根をはさむ装置を使いました。上の槽には表皮ブドウ球菌（ストレプトマイシン耐性株、1mlあたり1×10⁸CFU）を入れ、下の槽にはストレプトマイシンを加えた滅菌済みの培地を入れます。下の槽が濁れば、細菌が根を通り抜けた（漏洩した）と判定します。濁りは毎日確認し、濁った試料は上下の槽の液を培養して、同じ菌であることを確かめました。実験は、陰性対照を除く全ての試料で漏洩が起きるまで続けられました。

④結果：いちばん長い組み合わせで中央値36日

陽性対照（空の根管）は1日で漏洩し、陰性対照（ワックスで覆った根）は漏洩しませんでした。濁った下の槽からは、全て表皮ブドウ球菌が確認されています。

貼薬とCavitを組み合わせた4群を見てみます。水酸化カルシウム＋Cavitは、最初の漏洩が27日目、最後が47日目で、中央値は36日。Ledermix＋Cavitは20〜37日目で、中央値27日。ChKM＋Cavitは10〜21日目で、中央値19日。5%クロルヘキシジンゲル＋Cavitは11〜21日目で、中央値18日でした。

この4群は、5%クロルヘキシジンゲル＋CavitとChKM＋Cavitのあいだを除き、漏洩までの日数に互いに有意差がありました。順番は、水酸化カルシウム＋Cavitがいちばん長く、次がLedermix＋Cavit、そのあとに5%クロルヘキシジンゲル＋CavitとChKM＋Cavitが続きます。

仮封しなかった群でも、同じ並びでした。水酸化カルシウムは12〜24日目（中央値19日）、Ledermixは1〜20日目（中央値14日）。5%クロルヘキシジンゲルとChKMは、全ての根が1日目に漏洩しています。有意差の出方も、仮封した群と同じだったと著者らは書いています。

Cavitの効果はどうでしょうか。仮封した群と仮封しなかった群を比べると、Cavitで仮封した群のほうが有意に長くもちました。貼薬をせずCavitだけで仮封した群は10〜20日目に漏洩し、中央値は17日です。

週ごとの漏洩本数の比較もあります。仮封した群では、3週目の時点で、水酸化カルシウム＋CavitとLedermix＋Cavitの漏洩本数が、5%クロルヘキシジンゲル＋CavitとChKM＋Cavitより有意に少なく、4週目と5週目には、水酸化カルシウム＋Cavitがこの2群より有意に少ない結果でした。仮封しなかった群では、最初の2週間、水酸化カルシウムとLedermixの漏洩本数が残りの2群より有意に少なくなっています。これ以外には、週ごとの漏洩本数に有意差は検出されませんでした。

⑤結果の読み方：著者らの考察

ここからは、著者らの考察です。実験で確かめたことではなく、説明や推測が含まれます。

まずCavitについて。著者らは、歯冠側の窩洞にCavitを入れることで、細菌の通過を平均で13〜18日延ばせた、と書いています。そのうえで、Cavitの下に綿球を置かなければ、この期間はもっと長くできたかもしれない、とも述べています。どれだけ注意深く置いても、ごく細い綿の繊維が窩洞からはみ出すのは避けられず、それが細菌の通り道になる、というのが著者らの説明です。綿球を置いたのは、次の来院で根管に入りやすくするための一般的なやり方だからです。綿球を置かない条件は、この実験では調べていません。

ChKMの成績が悪かった理由について、著者らは2つ挙げています。粘度が低いため、ほかの薬剤のようにレンツロで根管に入れるのではなく、綿球にしみこませて窩洞に置いたので、根管の空間を埋める役割を果たせなかったこと。そして揮発しやすいことです。

クロルヘキシジンは良い抗菌効果があることで知られていますが、この実験での保護はChKMと同じ程度でした（2群のあいだに有意差は検出されていません）。著者らは、象牙質がクロルヘキシジンの消毒効果をある程度弱めることが理由かもしれない、と述べています。以前の研究で論じられてきた持続的な効果（サブスタンティビティ）は、この研究では確認できなかった、とも書いています。

Ledermixは硬化しませんが、乾くことである種の障壁ができ、それが保護を長くしたのかもしれない、と著者らは述べています。あわせて、試験した菌が1菌種だけで、Ledermixがこの菌によく効いた可能性がある、とも書いています。

⑥明日の臨床へ

著者らの結論は、こうです。細菌の侵入を防ぐという点では、水酸化カルシウムが最も良い根管貼薬だった。Cavitによる歯冠側の仮封は、保護を有意に延ばす。それでも、1か月を超える十分な封鎖は得られない。カンフル・モノクロロフェノール製剤（ChKM）は最も悪い結果だった。

著者らは最後に、グラスアイオノマーセメントや接着性のコンポジットレジン充填のような別の封鎖材料であれば、より長い期間、封鎖を高められるかもしれない、と述べています。ただし、これらの材料はこの実験では調べていません。著者らの見通しとして読むところです。

ここからは筆者の読みです。この実験でいちばん長くもった水酸化カルシウム＋Cavitでも、最初の漏洩は27日目でした。貼薬の期間が数週間に及びそうなとき、「貼薬があるから」「仮封してあるから」と考える前に、仮封の方法と次の来院までの間隔を見直すきっかけになります。一方で、これは抜去歯の根に、1mlあたり1×10⁸CFUの菌液を作用させ続けた実験で、口の中でそのまま同じ日数になるとは言えません。日数そのものより、貼薬の種類とCavitの有無で差が出たこと、そしてどの組み合わせでも最後には細菌が通り抜けたことを受け取るのがよさそうです。