骨の供給源は、口の中にあった

①骨の供給源は、口の中にあった

歯周治療の究極の目標は、疾患を排除し、失われた支持構造を回復させること。この目的のために、歯周骨欠損における歯槽骨の支持を再生させようと、過去50年にわたってかなりの努力が払われてきました。

そのなかで有力な選択肢が腸骨稜由来の海綿骨と骨髄でした。従来の再生療法では難治とされてきた各種の骨欠損の消退に、有望な結果をもたらす供給源として記述されてきたのです。

ただし腸骨からの採取は、別の部位に外科を加えることを意味します。そこでこの研究では、上顎結節・無歯顎部・治癒中の抜歯窩を、歯周病変への海綿骨と骨髄の供給源として用いました。腸骨を用いたときの結果と比較できるよう、症例は生体計測データとともに提示されています。

②166件をどう作ったか

40名の患者に計166件の移植が行われました。年齢・性別のさまざまな19名を著者の一方が78部位、21名をもう一方が88部位で治療しています。上顎結節が供給源となったのは107件、下顎または上顎の治癒中の抜歯窩・無歯顎部が59件。

症例は通常の歯周治療を求めて来院した患者から選ばれ、術前処置は細菌性プラークの沈着を制御する指導・スケーリング・キュレッタージュ・粗大な干渉に対する咬合調整。初期準備から4〜12週後に、態度・プラークコントロールの能力・組織の反応で再評価されました。初期の反応が良くなければ術前処置の期間を延長し、ある症例では外科を提案するまでに5年を要しています。

患者が口腔衛生指導に協力的で、細菌性プラークの管理が炎症の臨床所見の軽減に成功していれば、追加の治療が必要かどうかを評価。歯肉溝内の組織に向けた衛生手技だけでは反応が不十分で、プロービングとX線検査で骨欠損が存在すると判断された場合に、遊離骨移植が提案されました。

口腔内の供給源が十分にあると思われた患者がこの研究の対象。口腔内の供給材料が不足していると思われた患者には、腸骨の自家骨または同種骨が提案されています。

そして重要な限定がひとつ。頬側の骨頂部と根分岐部への口腔内自家骨移植は、以前の経験で反応が不良だったため、1壁性・2壁性・3壁性の骨欠損のみが評価対象となりました。

計測は術中に、セメント-エナメル境または修復物の歯肉縁といった固定の基準線から骨のチャートを作成。新しいチャートは再入手術時、または組み合わせプローブを用いて無傷の組織を通して作成。術前後にロングコーンX線を、基準点ありとなしで撮影しました。結果の評価期間は9か月から7年です。

③海綿骨だけを使い、過剰に詰めない

術式の記述が、この論文のいちばんの実用価値です。

骨は術者の好みに応じて、手技の最初か、あるいは受容部位の準備が終わったところで採取。ほとんどの場合、供与骨は切片にするまで培養液中に保存されました。

使うのは骨髄を含んだ海綿骨のみ。皮質骨の外側の殻がある場合は、それを捨てるよう注意します。骨の切片は直径1〜6mmで、外科用ハサミで容易に切れる柔らかい硬さ。綿ピンセットで軽く押さえる程度の圧で骨欠損に適合させます。

供与骨の供給は一般に限られているため、病変は過剰充填しません。全症例で全層弁を用い、辺縁の組織はすべて保存しつつ上皮化した肉芽組織を削ぎ、移植部位を完全に覆うよう再接合されました。

骨クレーターの縁は高さを削らず、むしろ移植材が骨と歯根膜の毛細血管床に接した状態を保つように残します。骨整形（オステオプラスティ）は、厚い壁が張り出した欠損で形態を改善するために行われました。

供給源ごとの要点。上顎結節は、第三大臼歯が存在していても移植可能な相当量の海綿骨を含みます。第三大臼歯が失われれば治癒した部位が広がって材料が増え、第二・第三大臼歯の両方が失われれば結節の大きさは大規模な移植に足りることもある。時に赤色骨髄の巣が観察され、これは最適な骨形成能を提供しうるとされます。

採取は最後方臼歯から遠心へ延びる歯槽頂切開で行い、三角形の遠心楔状の軟組織を除去すると弁の再接合が容易に。切開を遠心へ延ばしすぎて口蓋帆張筋の腱を切断しないよう注意が必要です。この領域の皮質骨は一般に卵殻ほどの厚みなので、彎曲した先端の切削ロンジュールで採ると、トレフィンや窓開けよりはるかに多くの材料が得られます。結節は部分的に再生することがあり、将来さらに採取できる場合もある。

無歯顎部が供与部位になる場合は、通常は窓開けのアプローチ。抜歯窩は最低2か月治癒させてから根尖側の部分を供与材料に用います。臼歯部では歯槽頂の入口から、前歯部では唇側の歯槽堤の形を保つために根尖側の窓または弁から進入。ただし抜歯部位は個々に慎重な確認が必要で、線維性結合組織で満たされて長く残る部位は遊離骨移植の材料としては不適です。

④3.44mmという数字と、ブロック切片

一方の著者が観察した78部位での平均の填塞は3.35mm、もう一方の著者が観察した88部位では3.94mm。全部位での骨の高さの増加の総平均は3.44mmでした。

治療部位は供与骨の種類で分けていません。結果に有意な差が存在しなかったためです。また同種の欠損に対して腸骨由来の材料で得られた結果とも同等でした。

著者らは、その理由をこう考察しています。成人の下顎・上顎の骨髄は、腸骨の造血性のものと対照的に、主に脂肪性または線維性。しかしすべての骨髄には、多分化能を持つ原始的な細網細胞が豊富に含まれる。加えて海綿骨は、同じ体積の皮質骨に比べて表面積と骨芽細胞の数が桁違いに大きい。これらが、修復の予後が根分岐部欠損より良好な骨内欠損において、同等の結果をもたらしているのかもしれない。

逆に言えば、根分岐部欠損での再生は、より高い誘導能を持つ造血性骨髄の移植で高まる可能性がある。上顎骨に赤色骨髄の巣が生じることがあるため、供与標本にそうした巣が含まれていれば同等の反応が期待できるかもしれない——ただしその頻度に関する情報が欠けているため、事実に基づく相関づけはできないと、著者ら自身が留保しています。

そして本文中で示されている症例が印象的です。初回の外科から7年後（移植から4年後）の2度目の再入で、犬歯の近心面に10mm、側切歯の遠心根に6mmの新生骨形成が計測された症例。上顎結節からの移植で大きな根分岐部（三根分岐）病変が2年後に新生骨で満たされた症例。

さらにブロック切片で選ばれた症例。下顎第一大臼歯の遠心面に歯石があってポケットが確認された部位を移植し、2年後にX線で新生骨の形成を確認。光学顕微鏡写真には新生セメント質の形成が写り、新生の歯根膜と骨の形成も認められました。鍍銀染色では、線維がセメント質から骨へ機能的な向きに配列していることが示されています。ルートプレーニングは根の形が変わるほど広範に行われていましたが、それはセメント質の内側にとどまっていました。

⑤明日の臨床へ

①腸骨に行かなくても、口の中に供給源はある。 上顎結節と治癒中の抜歯窩。1壁性〜3壁性の骨内欠損なら、腸骨と同等の結果が報告されています。

②使うのは海綿骨と骨髄。皮質骨の殻は捨てる。 表面積と骨芽細胞の数が違います。1〜6mmの断片にして、軽く押さえる程度に。

③過剰に詰めない。クレーターの縁は削らない。 移植材が骨と歯根膜の毛細血管床に接する状態を保つことが、この術式の設計思想です。

④抜歯窩は2か月待ち、中身を確かめてから使う。 線維性結合組織で埋まった窩は材料になりません。

⑤適応は骨内欠損。頬側骨頂と根分岐部は、この報告の対象外。 著者ら自身が以前の経験から除外しています。