その3.2ミリは、誰が稼いだ分なのか

①そのベースラインは、いつ測ったものか

再生療法の論文を読むとき、私たちは結果の数字を見ます。「付着レベルが3.2mm獲得できた」「X線で骨が3.3mm回復した」。では、その出発点となったベースラインの数値は、いつ測られたものでしょうか。

ここが問題になる理由は、近年の知見にあります。骨縁下欠損は、非外科治療（SRP）だけでも臨床的に改善するばかりか、X線で見える骨の充填が起きることが分かってきました。著者らの先行研究では、126の骨縁下欠損を非外科治療だけで治療したところ、X線的な骨欠損が平均0.7mm（非喫煙者では約1mm）減り、ポケットは2.3mm浅くなっています。39部位のサブトラクションX線でも、SRP後に骨密度の有意な増加が確認されました。

だとすれば、こうなります。ベースラインのX線を非外科治療の前に撮っていたら、最終結果は「非外科治療＋再生外科」の合算になる。逆に非外科治療の直後（2〜3か月）に撮っていたら、骨密度の変化はまだX線に現れていない可能性がある——どちらにしても、再生外科だけの効果を見ていることにはなりません。

②293本を、4つの問いで数え直す

MedlineとEMBASEを2013年9月まで検索し、3310本から293本を選び出しました（PRISMA準拠・言語制限なし・2名の独立した査読者でκ=0.97の一致）。対象は骨縁下欠損（根分岐部は除外）を再生外科で治療した10名以上のRCTまたは縦断研究です。

内訳はRCT 206本・縦断研究87本。29か国（米国53本・イタリア38本・ドイツ27本）、215本が大学、46本が開業医、27本が併設。1980年代6本・1990年代74本・2000年代151本・2010年代62本と、4つの年代にまたがっています。

そして、次の4つを数えました。①手術前の初期治療はどう記載されているか ②その時期（手術との間隔）は書かれているか ③初期治療の臨床値・X線値は報告されているか ④手術前のベースラインをいつ測ったかが明確か。

③数えてみたら、書かれていなかった

縁下のデブライドメントを行ったと明記していたのは223本（76%）。40本（14%）は「初期治療」「初期の歯周治療」「スケーリング」といった曖昧な記述で、縁下まで行ったのか判別できません。そして28本（約10%）は、試験部位に縁下の器具操作を行っていませんでした。

その理由も記されています。「全患者が初期治療を受けたが、試験部位を除くすべての部位で」。「術前の退縮を避けるため、GTRを行う歯には縁下の器具操作をしなかった」。あるいは全顎の縁上スケーリングと口腔衛生指導だけ、口腔衛生指導だけ、という論文もありました。「大がかりな縁下デブライドメントは歯肉の退縮を招き、軟組織の扱いと再生能力に不利になる」という考え方が、背景にあったと著者らは推測しています。

非外科治療から手術までの再評価時期を報告していたのは133本（45%）だけ。その間隔は2週間から6か月まで。そして、非外科治療の前後で骨縁下欠損の臨床値やX線値を報告した論文は、293本中1本もありませんでした。初期治療の内容（回数・器具・麻酔の有無・抗菌薬の併用）が詳細に書かれていた論文も、ごくわずかです。

年代で改善しているかも見ています。SRPの記載は1980年代50%・1990年代78%・2000年代79%・2010年代76%——ほとんど変わっていません。再評価時期の記載だけは17%→36%→49%→53%と改善傾向でした。

293研究が報告した改善の中央値は、ポケット深さ4.1mm・付着レベル3.2mm・X線的な骨獲得3.3mm・再手術時の骨欠損深さ減少3.0mm。非外科治療が明確に行われた研究だけに絞っても、この数字はほぼ同じ（4.1・3.2・2.9・3.0mm）でした。

これを、非外科治療だけの成績と並べてみると、示唆的です。著者らの先行研究では、非外科治療だけでポケット2.3mm減少・X線的な骨欠損0.7mm減少。低侵襲の外科と非外科をランダム化して比べた試験でも、6か月後の付着獲得は2.8mm対2.6mmで差がなく、歯肉退縮の差もありませんでした。

④足し算の内訳が、分からない

誤解しないでおきたいのは、この論文は「再生外科に効果がない」と言っているのではないということです。GTRと歯肉弁剥離掻爬（OFD）を比べた系統的レビューでは、付着レベルの差はGTRが1.22mm、GTR＋骨補填材が1.25mm優れていると示されています。

問題は内訳が分からないことです。ベースラインが非外科治療の前なら、報告された改善には前段の分が含まれる。ベースラインが非外科治療の2〜3か月後なら、X線的な骨の変化はまだ現れきっていないかもしれない。しかも弁を挙上して掻爬すれば、非外科治療で進行中だった治癒過程が中断される可能性もある——だから「再生外科の効果」と「非外科治療の効果」を分離できる研究が、1本も存在しないのが現状です。

もうひとつの読み方もあります。非外科治療の伸びしろを、多くの研究が使い切っていなかったという見方です。手術までの間隔が最短2週間では、臨床的にも（まして X線的にも）変化を観察する時間がありません。ベースラインのX線に縁下歯石が写っている論文や、非外科治療後の平均ポケットが10mmを超えたままの論文もあったと、著者らは指摘しています。

⑤明日の臨床へ

1つ目。非外科治療のあと、6か月あけて測り直す。 これが著者らの提案です。根分岐部病変を除く骨縁下欠損は、少なくとも6か月後に再評価してから、再生外科を検討する。非外科治療の伸びしろを使い切ってから、外科の適応を判断するという順序です。

2つ目。論文を読むときの3つの確認事項。 ベースラインは非外科治療の前か後か。手術までどれだけ待ったのか。非外科治療だけでどこまで治ったのか——3つ目に答えている論文は、いまのところありません。

3つ目。自分の症例では、両方の数字を持っておく。 初期治療の前と後で測っておけば、外科で上乗せできた分が自分のデータとして残ります。この論文が研究者に求めていることは、そのまま日常臨床にも使えます。

4つ目。「退縮を避けるために縁下を触らない」を、疑ってみる。 28本の論文がその方針を採っていましたが、その前提自体が検証されていません。むしろ低侵襲な非外科治療では、歯肉退縮の差は出ないと報告されています。